Lesione cerebrale traumatica: classificazione, sintomi e trattamento

Nella società moderna, grande attenzione è rivolta ai problemi di prevenzione delle malattie cardiovascolari, patologia del cancro, ma la crescita specifica degli infortuni continua a crescere costantemente e balza in avanti per raggiungere le malattie comuni. Nella ricerca della civiltà e dell'urbanizzazione, l'umanità perde i suoi migliori rappresentanti - i giovani, dal momento che il numero di incidenti stradali è semplicemente la natura di una specie di epidemia del XXI secolo. Il primo posto tra gli infortuni è una lesione craniocerebrale (TBI).

Classificazione di TBI

La lesione cerebrale traumatica è classificata secondo molti parametri, ma nella pratica clinica non è sempre richiesta. A seconda del tipo di danno, si verificano le seguenti lesioni:

• combinato (oltre all'applicazione di energia meccanica e alla presenza di una lesione alla testa, ci sono anche lesioni extracraniche - addominali, cavità toracica, scheletro);
• combinato (queste lesioni sono caratterizzate dalla presenza di diversi fattori dannosi che agiscono simultaneamente, come lesioni alla testa e ustioni).

Tutti i neurotraumi secondo la natura del danno sono suddivisi nei seguenti gruppi:

• chiuso (lesioni che possono preservare l'integrità della pelle, e se c'è danno, non raggiunge il livello di aponeurosi);
• aperto (il danno si estende oltre l'aponeurosi ed è spesso combinato con le fratture della base e del calvario);
• penetrante (in questo caso vi è una violazione dell'integrità della dura madre e danni alla stessa sostanza del cervello che prolassa attraverso la ferita).

• acuto (inizia dal momento della lesione stessa e dura fino al momento della stabilizzazione (se il paziente sopravvive) dei neurofunzioni del cervello.La durata di questo periodo è fino a 10 settimane).
• intermedio (in questo periodo avviene la lisi e il danno viene ristrutturato con il restauro completo o parziale del sistema nervoso.In caso di neurotrauma, la gravità è di 6 mesi, e in caso di neurotrauma grave, fino a un anno).
• remoto (in questo periodo avviene il completamento dei processi di recupero o la formazione di processi degenerativi. La durata di questi processi richiede diversi anni).

Sintomi di neurotrauma

Commozione cerebrale cerebrale. La caratteristica principale di questa unità nosologica è la reversibilità del processo e l'assenza di danni patologici. La perdita di coscienza è breve per diversi minuti con lo sviluppo dell'amnesia retrograda. Il paziente può essere leggermente stordito, emotivamente labili, preoccupato per la nausea, il vomito, il mal di testa. L'esame neurologico rivela sintomi aspecifici - atassia cerebellare, inibizione dei riflessi addominali, segni piramidali non pronunciati, sintomi dell'automatismo orale. Ma il processo è quindi considerato reversibile, che tutti i sintomi scompaiono in tre giorni.

Lieve contusione cerebrale. Con questa patologia, sono possibili fratture delle ossa del cranio e delle emorragie traumatiche. La perdita di coscienza è possibile fino a mezz'ora. Lo stato neurologico è simile alla commozione cerebrale, ma i sintomi sono più pronunciati e persistono per tre settimane.

La contusione cerebrale è moderata. Il paziente può essere incosciente per diverse ore, grave amnesia. Intenso mal di testa, vomito multiplo ripetuto, irrequietezza indicano significativa emorragia subaracnoidea. Ci sono segni di disturbi delle funzioni vitali: bradicardia, ipertensione, tachipnea. Nello stato neurologico, c'è la sindrome meningea, il nistagmo, l'asimmetria del tono muscolare e dei riflessi tendinei, i segni patologici di arresto, la paresi degli arti, i disturbi dei riflessi pupillari e oculomotori. Tali sintomi organici persistono per un mese e il recupero può essere incompleto.

Contusione cerebrale severa. Dopo la lesione, il paziente non riprende conoscenza, se sopravvive, la prognosi dipende dalla natura e dalla portata del danno. Nello stato neurologico, i sintomi dello stelo predominano con un aumento dell'edema cerebrale e gravi danni alla vita delle funzioni vitali, frequenti crisi epilettiche generalizzate che aggravano le condizioni del paziente. Senza tempestive cure d'emergenza, tali pazienti non sopravvivono. Se, come risultato del trattamento, il paziente riprende conoscenza, rimane un grave deficit neurologico sotto forma di paralisi e paresi, disturbi mentali.

La compressione del cervello. La compressione clinica del cervello può essere sullo sfondo di una contusione cerebrale e senza di essa. Il posto guida appartiene agli ematomi, quindi alle fratture depresse, agli igromi e alla pneumoencefalia. Si manifesta clinicamente come un grave livido, ma c'è un cosiddetto "gap" luminoso - quando il paziente diventa più leggero per un breve periodo e quindi le sue condizioni si deteriorano bruscamente. Senza decompressione tempestiva, la vita del paziente "è in bilico".

Frattura della base del cranio. In caso di fratture della base del cranio, c'è una clinica specifica, poiché, oltre a una contusione cerebrale, il sangue scorreva nel rinofaringe, nella cavità dell'orecchio medio e nella cellulosa periorbitale. Pertanto, è necessario distinguere chiaramente che gli ematomi periorbitali (ciò che viene comunemente chiamato "fingal under the eye") possono essere non solo una conseguenza del trauma locale, ma anche un formidabile sintomo di trauma cranico, il cosiddetto "sintomo degli occhiali". La stessa clinica specifica è la presenza di sanguinamento o liquorrea dai passaggi nasali e dal canale uditivo esterno. A supporto di quanto sopra, il "sintomo della teiera" è descritto in letteratura: aumento della secrezione nasale quando la testa è inclinata in avanti. Nonostante il fatto che il paziente possa essere cosciente e ci siano lividi sui tessuti molli del viso, la lesione traumatica cerebrale dovrebbe essere sospettata per prima.

Diagnosi di neurotrauma

La diagnosi di neurotrauma in alcuni casi può essere difficile, poiché è spesso accompagnata da intossicazione. In questo caso, è difficile valutare la natura del coma. Le difficoltà sorgono anche nella diagnosi differenziale con accidenti cerebrovascolari acuti (ONMK), in particolare con la domanda su cosa fosse primario: una lesione o un ictus. I segni generali di diagnosi sono i seguenti:

• storia della malattia (purché il paziente sia cosciente);
• analisi cliniche, biochimiche del sangue e delle urine;
• un esame del sangue per l'alcol e altre tossine, se necessario;
• determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh;
• esame del neurologo, neurochirurgo e specialisti correlati;
• ECG;
• Esame TC e RM;
• radiografia del cranio in due proiezioni (se necessario, e altre aree del corpo).

Trattamento neurotrauma

Il trattamento del neurotrauma dovrebbe essere completo. Un lieve grado di TBI viene trattato in un'unità traumatica e grave - nell'unità di terapia intensiva. La degenza ospedaliera media per trauma cranico è di 7-10 giorni e il riposo a letto è un prerequisito.

In caso di lesioni gravi, le priorità e le misure prioritarie sono il mantenimento delle funzioni vitali (respirazione e circolazione) nella vittima al fine di salvargli la vita. In generale, si possono notare i seguenti principi per la gestione di questa categoria di pazienti:

• restauro delle vie aeree. Assolutamente tutti i pazienti in stato comatoso (secondo il punteggio com Glasgow - 8 punti e sotto) devono essere trascinati e trasferiti al ventilatore (ventilazione meccanica) al fine di garantire un'adeguata ossigenazione;
• prevenzione dell'ipotensione arteriosa. La pressione arteriosa media non deve essere inferiore a 90 mm Hg. La terapia per infusione viene eseguita con soluzioni di colloidi e cristalloidi. Se l'effetto della terapia infusionale è insufficiente, i simpaticomimetici vengono aggiunti al trattamento;
• combattere contro la pressione intracranica. Per ridurre l'aumento della pressione intracranica, si usa mannitolo, la posizione elevata della testa di 30 gradi, la rimozione del liquido cerebrospinale ventricolare, moderata iperventilazione. Gli ormoni non sono usati per trattare l'edema cerebrale, poiché peggiorano la sopravvivenza in questa categoria di pazienti;
• terapia anticonvulsivante. In relazione allo sviluppo dell'epilessia post-traumatica, i farmaci anticonvulsivanti sono obbligatori, poiché le convulsioni peggiorano significativamente la prognosi per il recupero in questi pazienti;
• lotta contro le complicanze settiche. A tale scopo vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro con la loro successiva rotazione basata sui risultati di uno studio microbiologico;
• nomina di nutrizione precoce dei pazienti. Il vantaggio è dato alla nutrizione enterale e, se è impossibile, viene assegnata la nutrizione parenterale, che deve essere iniziata entro 3 giorni;
• trattamento chirurgico Ematomi epidurali di oltre 30 centimetri cubici, ematomi subdurali con uno spessore superiore a 1 centimetro in presenza di spostamento delle strutture mediane, focolai di lesioni cerebrali superiori a 50 centimetri cubici devono essere sottoposti a trattamento chirurgico. Il trattamento conservativo di ematomi e lividi è prescritto secondo le raccomandazioni di un neurochirurgo, che monitora dinamicamente questa categoria di pazienti e, se necessario, offrirà un trattamento chirurgico.

La prognosi del neurotrauma non è sempre favorevole, ma l'assistenza tempestiva fornita alla vittima influisce in modo significativo sull'esito della malattia.

Capitolo II Caratterizzazione generalizzata della lesione cerebrale traumatica, sua classificazione e principi per la formulazione di una diagnosi

Per la prima volta la divisione di classificazione della lesione cerebrale traumatica fu proposta nel 1774 da Petit. Ha identificato tre delle sue forme principali: concussione, contusione e compressione. Sulla base di questa classificazione, nel 1978, la Commissione sul problema dell'unione intera in neurochirurgia stabilì e approvò la classificazione unificata delle lesioni cerebrali traumatiche. Con lo sviluppo di tecnologie informatiche per l'esame delle vittime, le possibilità di visualizzazione non invasiva di substrati intracranici patologici, il danno al cervello, non alle ossa del cranio, sono in prima linea. I risultati dell'attuazione del programma scientifico e tecnico settoriale C.09 "Lesioni del Sistema Nervoso Centrale" (1986 - 1990), lo sviluppo dell'Istituto di Neurochirurgia delle RAMS li. NN Burdenko e l'Istituto neurochirurgico di ricerca russo. prof. A... Polenova ha permesso di basare la classificazione di TBI sulla sua biomeccanica, tipo, tipo, natura, forma, gravità delle lesioni, fase clinica, periodo del corso, così come il risultato della lesione.

Principi di diagnosi per lesioni cerebrali traumatiche

L'unificazione della formulazione della diagnosi come l'espressione più concentrata della storia medica è dettata dalla necessità di una presentazione chiara e concisa di tutte le componenti della patologia, una sistematica delle registrazioni statistiche e studi epidemiologici. Il TBI, così come ogni altra patologia, è soggetto alle leggi fondamentali che governano la costruzione di una diagnosi secondo il principio nosologico, che contiene componenti eziologici, patomorfologici e funzionali. La base è l'uniforme approvata per l'intera classificazione nazionale delle forme cliniche di danno al cranio e al cervello.

Classificazione del trauma cranico

La lesione cerebrale traumatica è condivisa da:

I. Per gravità:

1. Lieve (concussione e lieve contusione cerebrale).

2. Gravità moderata (contusione cerebrale di gravità moderata).

3. Grave (grave contusione cerebrale e compressione del cervello).

II. Dalla natura e dal pericolo di infezione:

1. Chiuso (senza danni ai tessuti molli della testa, o ci sono ferite che non penetrano più in profondità dell'aponeurosi, fratture delle ossa della volta cranica senza danneggiare i tessuti molli adiacenti e l'aponeurosi).

2. Aperto (danno in cui ci sono ferite dei tessuti molli della testa con danno all'aponeurosi o una frattura della base del cranio, accompagnata da sanguinamento, liquorrea nasale e / o dell'orecchio).

3. Penetrante - con danni alla dura madre.

4. Non penetrante - senza danni alla dura madre.

III. Per tipo e natura dell'impatto sul corpo di un agente traumatico:

1. Isolato (senza lesioni extracraniche).

2. Combinato (ci sono anche lesioni extracraniche).

3. Combinato (lesioni meccaniche + termiche, radiazioni, ecc.).

IV. Secondo il meccanismo dell'occorrenza:

2. Secondario (danno causato da una precedente catastrofe, che ha causato una caduta, ad esempio durante un ictus o epipriplo).

V. Per il momento in cui si verifica:

1. Prima ricevuto.

2. Ripetuto (due volte, tre volte...).

VI. Per tipo di danno:

VII. Sulla biomeccanica:

1. Lesione da shock elettrico (spesso danno focale).

2. Decelerazione dell'accelerazione (solitamente danno diffuso).

Forme cliniche di TBI:

1. Commozione cerebrale.

2. Contusione cerebrale lieve.

3. La contusione cerebrale è moderata.

4. Contusione cerebrale grave:

a) forma extrapiramidale;

b) forma diencefalica;

c) forma mesencefalica;

d) forma mesencefalobare.

5. Danno assonale diffuso.

6. Schiacciamento del cervello:

a) ematoma epidurale;

c) ematoma subdurale;

d) ematoma intracerebrale;

e) ematoma pavimento per piano (come una combinazione di più);

e) frattura depressa;

g) idroma subdurale;

e) il centro di un'ammaccatura-schiacciamento di un cervello.

7. Costrizione della testa.

Fasi cliniche di TBI:

3. Decompensazione moderata.

4. Decompensazione grave.

Periodi di TBI:

Complicazioni di TBI:

Risultati del TBI:

1. Buona ripresa.

2. Disabilità moderata.

3. Grave disabilità.

4. Stato vegetativo.

Se è possibile identificare la localizzazione clinica o tomografica del processo, viene indicato il lato della lesione, la rappresentazione frazionaria, la relazione con le strutture corticali e profonde. Dopo la riflessione dei suddetti componenti e caratteristiche della diagnosi principale indicare la presenza di emorragia subaracnoidea e il grado di gravità. E solo dopo la descrizione di tutti i componenti del "cervello" procedere a caratterizzare lo stato delle ossa del cranio: fratture delle ossa della volta cranica (lineare, depresso); fratture della base del cranio (indicare la fossa cranica dove c'è una frattura). Anche la presenza e il carattere della liquorrea (nasale, uditiva) dovrebbero riflettersi qui. Alla fine della diagnosi, è indicato il danno alle coperture morbide del cranio.

Tabella per determinare la gravità della condizione dei pazienti con TBI

In caso di lesioni concomitanti, la diagnosi riflette tutti i componenti che costituiscono lesioni extracraniche (fratture di ossa degli arti, pelvi, costole, vertebre, lesioni degli organi interni) e reazioni patologiche in risposta a lesioni: shock, edema cerebrale, disturbi circolatori. Se la lesione si è verificata sullo sfondo di intossicazione da alcol, allora deve riflettersi nella diagnosi.

Dopo che i componenti primari della diagnosi, che caratterizzano la lesione, vengono riflessi, viene indicata la "condizione dopo l'operazione" (il suo nome).

Come concomitante, i successivi sono seguiti dalle diagnosi delle malattie che la vittima aveva prima della lesione (alcolismo cronico, diabete, asma bronchiale, ecc.).

Non c'è dubbio che in ogni caso la diagnosi rifletterà solo componenti e caratteristiche puramente individuali. Tuttavia, la gestione di principi comuni per la costruzione e la formulazione di una diagnosi è necessaria sia per valutare la completezza del pensiero clinico di uno specialista sia per l'analisi statistica.

La valutazione della gravità della condizione nel periodo acuto di TBI (Tabella 1), compresa la prognosi per la vita e la riabilitazione, può essere completa solo se si tiene conto di almeno tre componenti, vale a dire:

1) stato di coscienza; 2) lo stato delle funzioni vitali; 3) gravità dei sintomi neurologici focali.

Graduazioni dello stato di coscienza nella lesione cerebrale traumatica

Ci sono le seguenti gradazioni dello stato di coscienza durante il TBI:

2) stordimento moderato;

3) profondo sbalordimento;

5) coma moderato;

6) coma profondo;

7) coma terminale.

La chiara coscienza è caratterizzata da veglia, orientamento completo e reazioni adeguate. Le vittime entrano in un contatto vocale ampliato, eseguono tutte le istruzioni correttamente, rispondono in modo intelligente alle domande. Mantenuto: attenzione attiva, reazione rapida e mirata a qualsiasi stimolo, tutti i tipi di orientamento (in se stessi, luogo, tempo, persone circostanti, situazioni, ecc.). Sono possibili amnesia retrograda e / o anterograda.

Lo stordimento moderato è caratterizzato da errori di orientamento non grossolani nel tempo con una comprensione piuttosto lenta e l'esecuzione di comandi verbali (istruzioni), moderata sonnolenza. Nei pazienti con stordimento moderato, la capacità di attenzione attiva è ridotta. Il contatto vocale viene salvato, ma ottenere risposte a volte richiede domande ripetute. I team si comportano correttamente, ma un po 'lenti, specialmente difficili. Gli occhi si aprono spontaneamente o immediatamente in appello. La reazione motoria al dolore è attiva e focalizzata. Aumento dell'esaurimento, letargia, impoverimento delle espressioni facciali, sonnolenza. Orientamento nel tempo, nel luogo e nell'ambiente, le persone potrebbero essere imprecise. Il controllo delle funzioni degli organi pelvici è preservato.

Lo stordimento profondo è caratterizzato da disorientamento, profonda sonnolenza e l'esecuzione di semplici comandi. Per lo più dormire; possibile alternanza con l'eccitazione del motore. Il contatto vocale è difficile. Dopo richieste persistenti, è possibile ottenere risposte, spesso monosillabiche sotto forma di "sì - no". Il paziente può dare il suo nome, cognome e altri dati, spesso con perseverazioni. Risponde lentamente ai comandi. In grado di eseguire compiti di base (aprire gli occhi, mostrare la lingua, alzare la mano, ecc.). Appelli ripetuti, una forte grandine, a volte in combinazione con stimoli dolorosi sono necessari per continuare il contatto. Viene espressa una risposta difensiva coordinata al dolore. Disorientamento nel tempo e nel luogo. L'orientamento personale può essere mantenuto. Il controllo della funzione degli organi pelvici può essere compromesso.

Quando la depressione della coscienza per soporire il paziente costantemente giace con gli occhi chiusi, non esegue comandi verbali. Immobilità o movimenti stereotipati automatizzati. Quando si applicano gli stimoli dolorosi, i movimenti coordinati difensivi degli arti, girando dall'altra parte, le smorfie dolorose sul viso, finalizzate all'eliminazione, possono lamentare il paziente. Possibile uscita a breve termine da sonnolenza patologica nella forma di aprire gli occhi a dolore, un suono affilato. Pupillare, corneale, deglutizione e riflessi profondi salvati. Il controllo dello sfinter è compromesso. Le funzioni vitali vengono salvate o modificate con moderazione da uno dei parametri.

Coma moderato (1) - non irritabilità, non apertura degli occhi, movimenti protettivi non coordinati senza localizzazione delle irritazioni dolorose.

In risposta a stimoli dolorosi, appaiono reazioni motorie protettive non coordinate (solitamente sotto forma di astinenza degli arti). Gli occhi al dolore non si aprono. A volte irrequietezza spontanea. I riflessi pupillari e corneali sono generalmente conservati. I riflessi addominali sono depressi; tendinous - variabile, spesso elevato. Appaiono i riflessi degli automatismi orali e i riflessi patologici del piede. La deglutizione è molto difficile. I riflessi protettivi delle prime vie respiratorie sono relativamente preservati. Il controllo dello sfinter è compromesso. La respirazione e l'attività cardiovascolare sono relativamente stabili, senza minare le deviazioni.

Deep coma (2) - indistruttibilità, mancanza di movimenti difensivi nel dolore. Non ci sono reazioni agli stimoli esterni, solo a forti dolori, si possono verificare estensioni patologiche dell'estensore, raramente movimenti di flessione degli arti. I cambiamenti nel tono muscolare sono vari: dall'ormotonia generalizzata all'ipotensione diffusa (con sintomi meningei dissocianti lungo l'asse del corpo - scomparsa della rigidità dei muscoli della nuca con il sintomo residuo di Kernig). Cambiamenti di mosaico di pelle, tendine, corneale, e anche riflessi pupillari (in mancanza di midriaz fisso) con una prevalenza della loro oppressione. Conservazione della respirazione spontanea e dell'attività cardiovascolare con i loro disturbi pronunciati.

Terminale di coma (3) - atonia muscolare, areflessia, midriasi bilaterale fissa, immobilità dei bulbi oculari. Atonia muscolare diffusa; areflessia totale. Disturbi critici delle funzioni vitali - ritmo lordo e disturbi respiratori o apnea, tachicardia più acuta, pressione arteriosa inferiore a 60 mm Hg. Art.

Disturbi neurologici focali nella lesione traumatica del cervello

I. Segni staminali

Non ci sono disturbi: le pupille sono uguali a una vivace reazione alla luce, i riflessi corneali vengono preservati.

Disturbi moderati: i riflessi corneali sono ridotti su uno o entrambi i lati, anisocoria leggera, nistagmo clonale spontaneo.

Disturbi pronunciati: dilatazione pupillare unilaterale, nistagmo clonotonico, riduzione della risposta della pupilla alla luce da uno o entrambi i lati, paresi moderatamente pronunciata dello sguardo rivolto verso l'alto, segni patologici bilaterali, dissociazione dei sintomi meningei, tono muscolare e riflessi tendinei lungo l'asse del corpo.

Violazioni grossolane: anisocoria grossolana, paresi grossolana dello sguardo verso l'alto, nistagmo spontaneo multiplo tonico o sguardo fluttuante, divergenza lorda dei bulbi oculari lungo l'asse orizzontale o verticale, segni patologici bilaterali grossolanamente espressi, dissociazione grossolana di sintomi meningei, tono muscolare e riflessi lungo l'asse del corpo.

Disturbi critici: midriasi bilaterale con mancanza di reazione delle pupille alla luce, areflessia, atonia muscolare.

II. Segni emisferici e cranio-basali

Non ci sono disturbi: i riflessi tendinei sono normali su entrambi i lati, l'innervazione del cranio e la forza degli arti sono preservati.

Disturbi moderati: segni patologici unilaterali, mono- o emiparesi moderata, disturbi del linguaggio moderati, disfunzioni moderate dei nervi cranici.

Disturbi pronunciati: pronunciata mono- o emiparesi, pronuncia paresi dei nervi cranici, pronuncia disturbi del linguaggio, parossismi di convulsioni cloniche o clonotonali alle estremità.

Disturbi gravi: mono- o emiparesi grossolana o paralisi degli arti, paralisi dei nervi cranici, disturbi del linguaggio grossolano, convulsioni cloniche spesso ripetute negli arti.

Violazioni critiche: triparesi grossolana, triplagia, tetraparesi grossolana, tetraplegia, paralisi facciale bilaterale, afasia totale, convulsioni persistenti.

Sindrome da lussazione in lesioni cerebrali traumatiche

I sintomi clinici complessi e i cambiamenti morfologici che si verificano quando gli emisferi del cervello o del cervelletto sono spostati nelle fessure intracraniche naturali con lesioni secondarie del tronco cerebrale sono chiamati sindrome di dislocazione. I medici di molte specialità, usando questo termine, immaginano male l'essenza di ciò che sta accadendo nella cavità cranica durante lo sviluppo di tale processo.

Molto spesso, nella TBI, la sindrome da dislocazione (DS) si sviluppa nelle vittime con ematomi intracranici, massicci focolai di contusione, aumento di edema cerebrale e idrocefalo acuto.

Fig. 1. Tipi di dislocazioni cerebrali:

1 - penetrazione sotto la falce del grande cervello; 2 - inserimento delle tonsille cerebellari nell'imbuto durale occipitale-cervicale; 3 - inserimento temporo-tentoriale. Le frecce indicano le principali direzioni di implementazione

Esistono due tipi principali di dislocazioni:

1. Spostamenti semplici, in cui si verifica una deformazione di una certa parte del cervello senza la formazione di un solco pizzicante

2. Disturbi erniari e complessi delle aree cerebrali che si verificano solo in aree localizzate di strutture anatomiche dense e inflessibili (taglio del cervelletto, un grande falcetto del cervello, imbuto durale occipitale-cervicale).

Le semplici dislocazioni sono più comuni con gli ematomi intracranici sopratentoriali e si manifestano come compressione del ventricolo sul lato dell'ematoma, spostandolo nella direzione opposta. Il ventricolo opposto in connessione con la violazione del deflusso di liquore da esso si espande un po '.

Nel TBI, i seguenti tipi di violazioni erniali del cervello sono più comuni (Figura 1):

- violazione delle tonsille cerebellari nell'imbuto durale occipitale-cervicale (nella vita di tutti i giorni viene spesso utilizzata l'espressione "inserendo il grande forame occipitale");

- spostamento sotto il processo crescente.

La natura di fase del flusso di DS consiste in processi successivi: 1) protrusione; 2) offset; 3) incuneare; 4) violazione.

In caso di erniazione tentoriale e erniaria, si verificano le divisioni mediane del lobo temporale nell'apertura pachisonica (taglio del cervelletto ovale). A seconda delle dimensioni del cuneo, si possono osservare in gradi diversi effetti pronunciati sul tronco cerebrale. La canna può essere spostata nella direzione opposta, deformata e compressa. Con una forte compressione può verificarsi una violazione della pervietà dell'acquedotto del cervello con lo sviluppo di idrocefalo occlusivo acuto. L'inserimento temporo-tentoriale è accompagnato dalla compressione non solo delle strutture staminali sul lato. Le gambe del cervello sono premute sul lato opposto, che può manifestare clinicamente lo sviluppo dell'insufficienza piramidale omolaterale. Questo tipo di DS è più comune con la localizzazione del processo patologico nell'area del lobo temporale, meno spesso con la patologia dei lobi frontali e occipitali e in casi isolati con lesioni del lobo parietale.

Il coinvolgimento delle tonsille cerebellari nell'imbuto nasale del collo e del collo si verifica più frequentemente quando la patologia è localizzata nella fossa cranica posteriore e meno frequentemente nei processi supratentoriali. Con tale inserimento, la compressione del midollo allungato si verifica con lo sviluppo di disturbi vitali che portano alla morte.

Lo spostamento sotto il processo crescente avviene più spesso con la localizzazione del processo patologico nel lobo frontale e parietale e meno spesso con lesioni del lobo temporale. I processi fuori dal cervello raramente danno questo tipo di pregiudizio. Per lo più, il giro del cingolo è interessato.

Va ricordato che la combinazione di protrusioni erniali è più comune. In caso di ematomi intracranici, l'infrazione temporale-tentoriale può essere combinata con uno spostamento sotto falce e con la dislocazione delle tonsille cerebellari nell'imbuto durale occipitale-cervicale.

Il quadro clinico del DS è dovuto a segni di lesioni secondarie del tronco ai suoi vari livelli sullo sfondo di sintomi cerebrali e focali emisferici o cerebellari.

L'inserzione temporo-tentoriale si manifesta clinicamente con il seguente complesso di sindromi: sullo sfondo di una profonda depressione della coscienza, respirazione rapida, tachicardia, ipertermia, iperemia della pelle, rigidità decerebrativa, convulsioni ormonali, insufficienza piramidale bilaterale. I più caratteristici sono i disturbi oculomotori sotto forma di oppressione di una fotoreazione, orizzontale, verticale, nistagmo rotatorio, un sintomo di Hertwig - Magendie, divergente strabismo verticalmente.

Lo spostamento, quindi l'inserimento delle tonsille cerebellari nel collo occipitale dell'imbuto durale, sono accompagnate dallo sviluppo di disturbi bulbari, che sono spesso associati a sintomi neurologici focali (di solito cerebellari). In questo contesto, l'insufficienza respiratoria si verifica in base al tipo di Cheyne - Stokes, Biota, fino al suo arresto. C'è tachicardia, ipotensione arteriosa persistente con successivo arresto cardiaco.

Lo spostamento delle aree dell'emisfero interessato sotto la falce del grande cervello nei primi stadi è accompagnato dallo sviluppo di agitazione psicomotoria, disturbi mentali, sindrome allucinatoria-delirante. Con l'aumentare di questo tipo di dislocazione, le funzioni mentali sono inibite. L'adynamia e l'akinesia aumentano gradualmente. La coscienza viene gradualmente inibita dalla sonnolenza al sopore, e nella fase di profondo scompenso in coma.

Un terapeuta può differenziare clinicamente il tipo di lussazione? Questa possibilità non è sempre disponibile. Nella TBI grave, la sindrome da lussazione può svilupparsi così rapidamente che la morte si verifica nelle prime ore dopo l'infortunio. Tuttavia, va ricordato che con ematomi intracranici subacuti, il DS può svilupparsi dopo 7-12 giorni. dopo l'infortunio.

Un medico dovrebbe essere guidato da diverse regole:

1. La dislocazione del cervello durante la sua compressione da ematoma intracranico non può essere eliminata senza intervento chirurgico. Pertanto, il rilevamento più rapido possibile di un fattore di compressione come causa principale dello sviluppo di DS e della sua eliminazione aumenta le possibilità di salvare la vita della vittima.

2. La presenza di segni di dislocazione in pazienti con segni di TBI è una controindicazione assoluta per eseguire la puntura lombare con l'eliminazione del liquido cerebrospinale!

3. La puntura lombare può essere eseguita solo a scopo di reclinazione. Per fare questo, 50-100 ml di soluzione salina fisiologica (in acqua bidistillata) viene somministrato endolyumbally.

4. La reclinazione come metodo indipendente di doping dà un effetto a breve termine nel miglior servo (stabilizzazione della respirazione e dell'attività cardiovascolare) e dovrebbe essere usato solo in combinazione con l'eliminazione operativa del fattore di compressione cerebrale.

La prevenzione dello sviluppo di DS è l'intervento più rapido per eliminare la compressione del cervello diagnosticata. Con lo sviluppo di DS, l'intervento chirurgico è mirato a fornire la decompressione esterna e interna.

Lesione cerebrale traumatica: sintomi, classificazione, pronto soccorso

Il cervello è protetto dagli effetti di fattori esterni (meccanici) meglio di qualsiasi altro organo. Oltre alle ossa del cranio, protegge il cervello dai danni. Il fluido che lava il cervello funge anche da ammortizzatore. Tuttavia, trauma cranico (TBI) è una delle ragioni più frequenti per cercare aiuto medico. Nella struttura complessiva degli infortuni, il TBI rappresenta oltre il 50% dei casi e, negli ultimi anni, si è registrata una tendenza ad aumentare il loro numero, oltre a pesare le lesioni stesse. Non da ultimo, questo è dovuto ad un aumento del ritmo della vita (soprattutto nelle città) e ad un aumento del numero di veicoli sulle strade. Il trattamento della lesione cerebrale traumatica è compito di traumatologi e neurochirurghi. In alcuni casi, i pazienti richiedono l'aiuto di neurologi e persino di psichiatri.

Gli effetti della lesione cerebrale traumatica

Può verificarsi la vittima con una lesione alla testa:

• danno meccanico all'integrità del tessuto cerebrale;
• violazione della dinamica del liquore;
• disturbi emodinamici;
• disturbi neurodinamici;
• cicatrici e aderenze.

Quando i tremori sviluppano cambiamenti reattivi e compensativi a livello di sinapsi, neuroni e cellule.

I lividi sono caratterizzati dalla presenza di lesioni visibili ed ematomi.

Se si verifica un danno alle strutture staminali o al sistema ipotalamo-ipofisario nel caso di una lesione craniocerebrale, si sviluppa una risposta allo stress specifica, a causa dell'interruzione del metabolismo del neurotrasmettitore.

Il sistema di circolazione del sangue cerebrale è particolarmente sensibile alle lesioni traumatiche. Nel TBI si verifica uno spasmo o espansione di vasi regionali e aumenta la permeabilità delle loro pareti. I disturbi della liquorodinamica sono una conseguenza diretta dei disturbi vascolari.

Sullo sfondo del TBI si sviluppano disordini dismetabolici e ipossia. Lesioni gravi possono provocare disturbi respiratori ed emodinamici.

La cosiddetta "malattia traumatica" comprende 3 periodi:

A seconda della gravità e del tipo di lesione cerebrale traumatica, la durata del primo periodo va da 2 settimane a 2,5 mesi. Fase acuta determinato dalla combinazione del fattore dannoso e delle reazioni di protezione. Questo è l'intervallo di tempo tra l'inizio dell'impatto del fattore traumatico e il ripristino delle funzioni corporee o della morte.

il periodo intermedio I processi di lisi e riparazione nelle aree danneggiate stanno avendo luogo attivamente. In questa fase sono inclusi meccanismi compensativi e adattativi per facilitare il ritorno delle funzioni disturbate ai valori normali (o compensazione stabile). La durata del secondo periodo può variare da 6 mesi a 1 anno.

Periodo finale (remoto) caratterizzato dal completamento di degenerazione e recupero. In alcuni casi, continuano a coesistere. La durata della fase sullo sfondo del recupero clinico è di 2-3 anni, e con un ulteriore sviluppo del processo è molto incerto.

Classificazione del trauma cranico

Nota: gli infortuni in questa categoria sono divisi in chiuso, aperto e penetrante.

CCT chiuso - Queste sono lesioni alla testa accompagnate dallo sviluppo di sintomi clinici, ma senza gravi danni alla pelle.

aperto - Queste sono lesioni con danni agli strati della pelle e aponeurosi del cranio.

Lesioni penetranti caratterizzato dalla violazione dell'integrità del guscio duro.

Valutazione dello stato

Durante l'esame iniziale e l'esame del paziente in una struttura medica, i seguenti fattori sono necessariamente presi in considerazione:

• condizione del cuoio capelluto (presenza di tagli, schiacciamento e lividi);
• la presenza e localizzazione di fratture;
• lo stato degli spazi sotto le meningi (viene valutata la pressione del liquido cerebrospinale e vengono rilevati gli ematomi subaracnoidi);
• lesioni associate di varie località;
• il fatto di intossicazione da alcol o droghe (contro i suoi precedenti, i sintomi possono essere offuscati).

La gravità della lesione cerebrale traumatica è valutata in base a 3 fattori:

• stato di coscienza;
• funzioni vitali;
• sintomi neurologici.

La gravità del trauma cranico

1. soddisfacente La condizione del paziente viene presa in considerazione se ha una chiara coscienza, non ci sono violazioni delle funzioni più importanti, non ci sono segni clinici neurologici primari e secondari. Con attività terapeutiche della vita tempestive e correttamente condotte, nulla minaccia e la capacità di lavorare è completamente ripristinata.
2. Per lesioni moderate la mente è chiara o è presente qualcosa di sorprendente. Le funzioni vitali non soffrono, ma è possibile una riduzione del numero di contrazioni cardiache. I singoli segni focali possono essere diagnosticati. La minaccia alla vita è praticamente assente con la fornitura tempestiva di assistenza qualificata. I pronostici per un completo recupero dopo una lesione cerebrale del genere sono piuttosto favorevoli.
3. In condizioni gravi il paziente è stordito o sviluppa podor - depressione della coscienza, in cui vi è una perdita di attività volontaria e un riflesso è conservato. Le disfunzioni della respirazione e della circolazione sanguigna sono registrate e sono presenti sintomi neurologici. Paresi, paralisi e convulsioni sono possibili. La minaccia alla vita è abbastanza ovvia e il grado di pericolo è determinato dalla durata della fase acuta. Le prospettive per il pieno recupero dopo un grave trauma cranico sono piuttosto incerte.
4. Con i segni condizione molto seria sono coma, inibizione di un numero di funzioni importanti e sintomi neurologici pronunciati (sia primari che secondari). La minaccia alla vita è molto seria e di solito non si verifica il pieno recupero dall'infortunio.
5. La condizione più pericolosa èterminale. È caratterizzato da coma, compromissione critica delle funzioni vitali, così come disturbi profondi dello stelo e del cervello. Sfortunatamente, è estremamente raro salvare la vittima in una situazione del genere.

Sintomi di Traumatic Brain Injury

I sintomi clinici portano a conclusioni preliminari sulla natura della lesione cerebrale traumatica.

Commozione cerebrale

Il trauma cranico è accompagnato da disturbi cerebrali reversibili.

Sintomi tipici:

• breve oscuramento o perdita di conoscenza (fino a diversi minuti);
• lieve stupore;
• alcune difficoltà con l'orientamento nello spazio;
• perdita di tempo dopo l'infortunio dalla memoria;
• agitazione motoria (rara);
• vertigini;
• mal di testa (cefalea);
• nausea;
• vomito (non sempre);
• ridotto tono muscolare;
• nistagmo (oscillazioni involontarie degli occhi).

Durante l'esame neurologico si può notare instabilità nella posizione di Romberg. I sintomi tendono a regredire rapidamente. I segni organici scompaiono senza lasciare traccia nei 3 giorni successivi, ma i disturbi vegetativi persistono molto più a lungo. Il paziente può lamentare sintomi vascolari - ridurre o aumentare la pressione sanguigna, tachicardia, raffreddore e dita blu, nonché iperidrosi.

Lividi (UGM)

Clinicamente distinguere 3 gradi di UGM - lieve, moderata e grave.

Segni di lieve danno cerebrale:

I sintomi neurologici lievi regrediscono entro la fine di 2-3 settimane dopo una lesione cerebrale traumatica.

Nota: La principale differenza tra contusione e concussione è la possibilità di frattura delle ossa della volta e la presenza di ematomi subaracnoidi.

Segni di UGM moderati:

• la coscienza è assente per diverse ore;
• si verifica amnesia;
• cefalea (caratterizzata da un'alta intensità);
• vomito ripetuto;
• battito cardiaco aumentato o più lento;
• aumentare la frequenza dei movimenti respiratori mantenendo il ritmo;
• ipertermia (fino a valori subfebrillari).

L'esame neurologico rivela sintomi meningei e staminali. Le principali manifestazioni organiche scompaiono tra 2-5 settimane, ma alcuni segni clinici di una lesione cerebrale traumatica si fanno sentire a lungo.

Segni di brutto grave:

• la coscienza è assente per diverse settimane;
• ci sono violazioni potenzialmente letali delle funzioni essenziali;
• agitazione motoria;
• la paralisi;
• muscoli ipo-o ipertonici;
• convulsioni.

Lo sviluppo inverso dei sintomi è lento, spesso ci sono disturbi residui, tra cui - dalla psiche.

Importante: un segno con probabilità del 100% che indica una frattura della base del cranio è una scarica di liquido cerebrospinale dall'orecchio o dal naso.

L'aspetto di ematomi simmetrici intorno agli occhi ("occhiali"), dà motivo di sospettare una frattura nell'area della fossa cranica anteriore.

compressione

La compressione spesso accompagna i lividi. Ematomi di varia localizzazione e danni alle ossa del caveau con la loro impressione sono le cause più frequenti. Meno comunemente, il danno è causato dal gonfiore del tessuto cerebrale e del pneumocefalo.

I sintomi della compressione possono aumentare bruscamente subito dopo una lesione cerebrale traumatica o dopo un certo intervallo di tempo ("leggero").

Segni caratteristici di compressione:

• deterioramento progressivo della coscienza;
• disturbi cerebrali;
• segni focali e stem.

Probabili complicazioni di TBI

Il più grande pericolo nella fase acuta sono le disfunzioni del sistema respiratorio (depressione respiratoria e disturbi dello scambio gassoso), nonché i problemi con la circolazione centrale e regionale (cerebrale).

Le complicanze emorragiche sono infarti cerebrali e emorragie intracraniche.

In caso di gravi lesioni alla testa, è possibile la dislocazione (dislocazione) delle regioni cerebrali.

Sullo sfondo del TBI, la probabilità di complicanze è purulenta-infiammatoria. Sono divisi in intra- ed extracranici. Il primo gruppo comprende ascessi, meningite ed encefalite e il secondo, ad esempio, la polmonite.

Nota: Le potenziali complicanze includono nevrosi post-traumatica ed epilessia.

Pronto soccorso per lesioni cerebrali traumatiche

Importante: il primo soccorso per lesioni cerebrali traumatiche consiste nel fornire alla vittima un riposo completo. Ha bisogno di dare una posizione orizzontale con una testa sollevata. Se il paziente è incosciente, non può essere spostato, poiché la probabilità di lesioni spinali non può essere esclusa. Si consiglia di applicare una bottiglia d'acqua fredda o un impacco di ghiaccio alla testa. Quando interrompi la respirazione o l'attività cardiaca prima dell'arrivo dell'emergenza, devi eseguire la rianimazione: un massaggio cardiaco indiretto e una respirazione artificiale.

L'assistenza primaria per i pazienti viene fornita presso la struttura medica più vicina. Il volume delle cure primarie è determinato dalla gravità delle condizioni del paziente e dalle capacità della professione medica. Il compito principale dei medici è quello di mantenere le funzioni di respirazione e circolazione. È estremamente importante ripristinare la pervietà delle vie aeree (è spesso compromessa a causa dell'aspirazione di sangue, secrezioni o vomito).

Il trattamento di qualsiasi lesione cerebrale traumatica viene effettuato in un ospedale. A seconda della natura e della gravità del danno, ricorrono a tattiche conservative o conducono un intervento neurochirurgico.

Quando agitazione psicomotoria o convulsioni in / in entrano in rilassanti (per esempio - Diazepam). I sintomi della compressione sono una buona ragione per prescrivere i diuretici. Se vi è una minaccia di edema, vengono utilizzati osmodyuretics e la vittima viene immediatamente trasportata al reparto neurochirurgico.

Per stabilizzare la circolazione sanguigna, vengono introdotti agenti farmacologici vasoattivi e, con la probabilità di emorragia nello spazio subaracnoideo, sono indicati gli agenti emostatici.

Neuroprotettori, stimolanti neurometabolici, preparati vitaminici e acido glutammico sono ampiamente usati nel trattamento delle lesioni traumatiche cerebrali. I farmaci di disidratazione sono necessari per combattere i disordini fluidodinamici.

La durata del trattamento dipende dal tipo e dalla gravità del TBI e dalla dinamica del processo di recupero. Anche con tremori lievi, il paziente mostra di rimanere a letto per una settimana e mezza.

Vladimir Plisov, revisore medico

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Classificazione delle lesioni cerebrali cerebrali

Il significato medico di questo problema è determinato dalla complessità della patogenesi della lesione cerebrale traumatica, dal tasso di mortalità ancora elevato per lesioni gravi accompagnate da funzioni vitali compromesse del corpo, da una varietà di manifestazioni cliniche e dal decorso della malattia, sia nel trauma acuto sia a lungo termine sofferto, e grave e altamente invalidità a causa di questa malattia.

Il significato sociale di TBI è dovuto al fatto che sono influenzati soprattutto quelli in età lavorativa che sono i più attivi in ​​termini sociali, lavorativi e militari.

La rilevanza del problema della lesione cerebrale traumatica è determinata non solo dal significato medico e sociale di questo tipo di lesione, ma anche da un'elevata disabilità e mortalità dovuta a traumi del passato al cervello. Da un punto di vista medico, è molto importante isolare e sistematizzare sia le manifestazioni del trauma stesso e le sue conseguenze sotto forma di carenza neurologica e mentale, sia manifestazioni di trauma cranico che influenzano l'abilità lavorativa, l'idoneità professionale di una persona, la sua attività sociale in famiglia o in gruppo., la società. L'uso di moderni metodi di visualizzazione, di ricerca immunologica, biochimica e neuroumorale ha reso possibile negli ultimi anni integrare in modo significativo il concetto di patologia cerebrale traumatica.

Secondo alcuni scienziati, oggi non esiste una classificazione unificata di TBI (e soprattutto delle sue conseguenze). Ciò è dovuto al fatto che i vari effetti della lesione cerebrale trasferita possono manifestare sindromi e sintomi clinici simili. Il tempo trascorso dopo l'infortunio è molto importante quando si prendono una decisione da esperti e le raccomandazioni sul lavoro, ma non così inequivocabilmente dal punto di vista di un neurochirurgo o di un neurologo che si trova di fronte a TBI e le sue conseguenze nelle prime ore dopo l'infortunio.

Altro N.I. Grashchenkov e I.M. Irger ha sottolineato che il motivo per la mancanza di una classificazione unificata è il fatto che in alcuni casi gli stessi cambiamenti patologici e patofisiologici che si verificano nel periodo remoto di TBI possono manifestarsi in diverse sindromi cliniche e sindromi cliniche simili possono essere dovute a diversi processi patologici e patofisiologici.

Oggi, praticamente in tutto lo spazio post-sovietico, gli specialisti usano la classificazione sistematizzata del danno cerebrale traumatico proposto da L. B. Likhterman nel 1999

Proponiamo e cerchiamo di giustificare la nostra aggiunta alla classificazione del TBI sotto forma di periodizzazione del danno cerebrale con la posizione di competenza medica e sociale.

Qui di seguito è uno schema di classificazione generale basata sulla biomeccanica CCT, forma, tipo, carattere, la forma, la gravità del danno, fase clinica, il periodo di flusso, le conseguenze di lesioni cerebrali, i suoi possibili complicazioni realizzazioni risultato di lesioni cerebrali traumatiche (Fig. 2.1.).

Biomeccanica.

Dal punto di vista attuale, la lesione cerebrale in termini di biomeccanica degli effetti sul cranio, che porta a danni cerebrali, è divisa in shock-shock, accelerazione - decelerazione e combinazione.

La lesione da shock elettrico si verifica nei casi in cui l'onda d'urto a seguito di una lesione si diffonde dal punto di applicazione dell'agente traumatico alla testa attraverso il cervello fino al polo opposto con una rapida caduta di pressione dal punto di impatto al punto di un anti-impatto.

Numerose conseguenze delle lesioni sotto forma di contusioni cerebrali, la presenza di ematomi epidurali, ecc., Sono solitamente il risultato di lesioni da shock-shock.

L'accelerazione-decelerazione si verifica quando un impatto meccanico, portando al rapido movimento della testa o alla rapida cessazione del suo movimento. Questo tipo di infortunio si verifica quando si scende da un'altezza, incidenti stradali. Anche con una testa fissa, l'effetto traumatico sulla sua biomeccanica porta ad accelerazione-decelerazione, poiché il cervello, a causa di una certa mobilità, può spostarsi nella cavità cranica.

La biomeccanica del trauma combinato viene diagnosticata nei casi in cui vi è un impatto simultaneo di entrambi i meccanismi. In questo caso, i cambiamenti più gravi si verificano nel cervello, che provoca un'immagine del suo danno multiplo.

Tipo di danno

Per tipo di danno emettere focale, diffusa e combinata lesione cerebrale.

Il danno focale è principalmente dovuto a shock e lesioni da shock. Ciò può verificarsi un danno microstrutturale come minore midollo e sezioni può essere diagnosticata distruzione cervello per formare detriti con diversi gradi medi di impregnazione emorragica punto tessuto cerebrale, piccole e grandi emorragia focale nel sito di impatto, protivoudara, durante onda d'urto.

Danno diffuso dovuto al trauma di accelerazione-decelerazione. Quando ciò accade, il danno ai percorsi di conduzione è causato dalla tensione e dalle rotture degli assoni delle fibre di proiezione, associative e commissurali nel tronco cerebrale, nel centro ovale sette, nei nodi subcorticali e nel cervello. Inoltre, ci sono punti e piccole emorragie focali nelle stesse strutture.

Il danno combinato implica un effetto simultaneo sul cervello dei meccanismi di accelerazione-decelerazione e shock-shock, che porta alla comparsa di segni di danno cerebrale sia diffuso che focale.

Patogenesi.

Il meccanismo di innesco dei disturbi patofisiologici che si verificano durante la TBI sotto topografia intracranica complessa è l'effetto dell'energia meccanica. A seconda della forza d'impatto, l'accelerazione può essere una deformazione temporanea, crepe, fratture, lo spostamento delle singole parti del cervello rispetto all'altro, trauma cranico, sito contusione cerebrale in applicazioni perno protivoudary, contusioni setti fibrotici, etc. Così come risultato di scuotere la sostanza del cervello, cervello colpire l'onda parete cranica e perno CSF ​​interna verificano spostamenti neurodynamic nella corteccia e aumenta sottocorticali venosa pressione endocranica, cambia lo stato colloidale di proteine, equilibrio acido-base verso acidosi si verifica gonfiore e gonfiore del cervello, congestione venosa, iperemia della pia madre e piccole emorragie tratteggiate vengono rilevate.

Secondo la genesi delle lesioni cerebrali allocare le lesioni primarie e secondarie.

Le lesioni primarie si verificano al momento del ricevimento di una lesione craniocerebrale. In questo caso, si verificano lividi focali e ematomi intracranici, rotture del tronco, emorragie intracerebrali multiple.

Primaria è anche definita una lesione alla testa che si è verificata in seguito a qualsiasi disturbo di salute precedente che potrebbe portare a una caduta e lesioni alla testa.

Il danno cerebrale secondario non si verifica al momento della ferita, ma dopo un po '. Alcuni di questi si verificano sotto l'influenza di fattori intracranici secondari, che includono.

La lesione cerebrale, che si è verificata a seguito di disturbi della coscienza, equilibrio, orientamento nei disturbi cerebrali e somatici (per esempio, ictus, sincope, crisi epilettiche, stato ipoglicemico, attacchi di vertigini, ecc.), È considerata secondaria.

Molteplicità.

Dalla molteplicità delle ferite emettono ricevuto per la prima volta e ripetuto trauma cranico.

La lesione ricevuta per la prima volta viene presa in considerazione se prima questa persona non ha avuto casi di lesione cerebrale traumatica.

Nei casi in cui a questa persona in particolare è stata precedentemente diagnosticata una o più lesioni cerebrali, viene ripetuta una lesione ripetuta.

Nella moderna classificazione di TBI, ci sono tre tipi di lesioni: isolato, combinato e combinato.

1. TBI isolato - diagnosticato nei casi in cui non vi siano lesioni extracraniche.
2. La TBI combinata viene diagnosticata nei casi in cui l'azione meccanica causa contemporaneamente sia lesioni intracraniche che extracraniche (cioè, vi sono lesioni alle ossa e (o) agli organi interni.

Tenendo conto della localizzazione del danno extracranico, la lesione cranica combinata è suddivisa in lesioni:

a) con danni allo scheletro facciale;

b) con danni al torace e ai suoi organi;

c) danno agli organi addominali e allo spazio retroperitoneale;

d) con danni alla colonna vertebrale e al midollo spinale;

e) con danni agli arti e al bacino;

g) con più lesioni interne.

1. Il TBI combinato implica contemporaneamente l'azione meccanica dell'influenza di altri fattori dannosi: termica, radiante, chimica. Questo tipo di lesione craniocerebrale si verifica soprattutto durante incidenti industriali, disastri naturali, in condizioni di operazioni militari.

La natura del TBI.

Per natura, tenendo conto della capacità di infettare i contenuti intracranici, le lesioni sono suddivise in chiuso e aperto.

Per trauma cranico chiuso si intende il danno in cui non vi sono violazioni dell'integrità del tegumento della testa o vi sono ferite di tessuti molli senza danno all'aponeurosi.

Un open CCT - lesioni in cui v'è un morbido danneggiamento dei tessuti ferite alla testa aponeurosi o ossa rotte di tessuti adiacenti dalla ferita o frattura della base cranica, accompagnato da sanguinamento o liquorrhea (dal naso o orecchio).

Con l'integrità della dura madre, il danno cerebrale aperto viene definito non penetrante e, se la sua integrità viene violata, viene definito penetrante. Penetrando lesione cerebrale traumatica dovrebbe comprendere anche fratture della base cranica, combinati con le pareti frattura seni, o petrosa (strutture dell'orecchio interno, uditivo, tubo di Eustachio), a condizione che dura danneggiata e mucosa. Una delle manifestazioni caratteristiche di tale danno è la scadenza di liquorrea liquida, nasale e dell'orecchio.

La gravità del trauma cranico.

La gravità della lesione cerebrale traumatica riflette il grado di cambiamenti nel substrato morfodinamico del cervello. Ci sono tre gravità di TBI - leggero, moderato e pesante.

TBI lieve include commozione cerebrale e lieve contusione cerebrale.

La lesione cerebrale traumatica di medie dimensioni include una contusione moderata, caratterizzata da danni cerebrali all'interno di un lobo, fratture del fornice e della base del cranio, nonché emorragia subaracnoidea.

Grave trauma cranico comprende grave contusione cerebrale, danno assonale diffuso al cervello e tutti i tipi di compressione acuta del cervello. Un grave grado di lesione cerebrale comporta danni su un lobo e si estende a pochi lobi o strutture sottocorticali e al tronco cerebrale.

Tuttavia, per la predizione della sopravvivenza e il recupero delle funzioni, non è importante solo la gravità della lesione stessa, ma anche la gravità delle condizioni della vittima in ciascuno dei periodi di TBI. Ciò è particolarmente importante nel periodo acuto, quando è necessario considerare non solo il livello di compromissione della coscienza e la presenza di sintomi focali, ma anche lo stato delle funzioni vitali del corpo al momento dell'indagine (Tabella 2.1). Nella tabella 2.1. dati criteri unificati per determinare la gravità della condizione, e anche dati i limiti delle violazioni per ogni parametro.

Tabella 2.1

Determinazione della gravità del paziente con una lesione craniocerebrale

La gravità delle condizioni del paziente nel periodo acuto è spesso determinata dalla scala del coma di Glasgow, che consente di quantificare correttamente la compromissione della coscienza durante il TBI, per oggettivare la gravità della lesione. Le condizioni del paziente vengono valutate al momento del ricovero e dopo 24 ore in tre modi: apertura degli occhi al suono o al dolore, risposta verbale o motoria agli stimoli esterni (Tabella 2.2). Il punteggio totale può variare da 3 a 15 punti. La ferita severa è valutata a 3-7 punti, moderatamente severi - a 8-12 punti, la luce - a 13-15 punti.

Tabella 2.2

La scala di Comac di GLASGOW COMA (di G. Teasdale, B. Jennet, 1974)

Forme cliniche

Si distinguono le seguenti forme cliniche di trauma cranico: trauma cranico, contusione cerebrale lieve, moderata e grave, danno cerebrale assonale diffuso, compressione cerebrale, compressione della testa.

Fase clinica

Quando si eseguono misure di trattamento e riabilitazione e si prevede sia l'esito del trauma nel suo complesso sia il previsto grado di ripristino delle funzioni compromesse, è importante tenere in considerazione la fase clinica della lesione cerebrale. Le seguenti fasi cliniche si distinguono:

1. Compensazione clinica di fase. Questa fase implica il ripristino dell'attività sociale e lavorativa. Allo stesso tempo i sintomi cerebrali sono assenti, i sintomi focali sono minimi o completamente assenti. Tuttavia, nonostante il recupero quasi completo del paziente con l'uso di metodi strumentali di ricerca possono essere rilevati cambiamenti, indicando il TBI trasferito.
2. Compenso clinico di fase. Di regola, la condizione generale del paziente è soddisfacente, ci possono essere elementi di stordimento, sonnolenza. L'esame neurologico rivela lievi sintomi neurologici focali. I sintomi di lussazione non vengono rilevati, le funzioni vitali non sono compromesse.
3. Decompensazione clinica di fase moderata. Le condizioni del paziente sono valutate come moderate o gravi. Quando il cervello viene premuto sullo sfondo dell'ipertensione endocranica, compaiono nuovi sintomi focali di prolasso e irritazione. Vi sono segni di inclusione dello stelo, violazione delle funzioni vitali.
4. Fase di decompensazione clinica approssimativa. Le condizioni del paziente sono gravi o estremamente gravi. La coscienza è disturbata dallo stordimento profondo al coma. I sintomi di dislocazione sono chiaramente pronunciati, che testimoniano l'impianto del tronco, più spesso nel foro tentoriale.

C'è una violazione minacciosa delle funzioni vitali.

1. Fase terminale Coma irreversibile con gravi violazioni delle funzioni vitali, areflessia, atonia, midriasi bilaterale fissa senza alcuna reazione delle pupille alla luce.

Il periodo di TBI.

Durante una lesione cerebrale, ci sono tre periodi fondamentali: acuto, intermedio e remoto.

1. Il periodo acuto dura dal momento dell'impatto traumatico alla stabilizzazione a vari livelli di funzioni disturbate. La base di questo periodo è l'interazione tra il substrato traumatico, le reazioni di danno e le reazioni di protezione.
2. Il periodo intermedio dura dal momento della stabilizzazione delle funzioni al loro ripristino totale o parziale o compensazione stabile. Durante questo periodo, hanno luogo il riassorbimento e l'organizzazione del danno e l'ulteriore dispiegamento di processi compensativi-adattivi.
3. Il periodo a lungo termine è il periodo di recupero clinico o la massima riabilitazione possibile delle funzioni compromesse, o l'emergere e / o la progressione di nuove condizioni patologiche causate da un trauma. In altre parole, con un decorso favorevole, si verifica un livellamento clinico completo o quasi completo delle alterazioni patogenetiche causate da lesione cerebrale, con un decorso sfavorevole - una manifestazione clinica di liquido adesivo, cicatrizzato, atrofico, ematico e cerebrospinale, vegeto-viscerale, autoimmune e altri processi avviati dalla lesione. Con un flusso progressivo, questo periodo di tempo non è limitato.

LB Likhterman crede che il periodo acuto, a seconda della forma clinica di TBI, dura da 2 a 10 settimane, interim da 2 a 6 mesi - a seconda della gravità della lesione, e distante a 2 anni - con recupero clinico, e con un decorso progressivo, la sua durata non è limitata. La stessa opinione è condivisa dagli scienziati bielorussi - L.S. Gitkina, F.V. Oleshkevich et al.

Questa periodizzazione di TBI è riportata nella tabella 2.3.

Tabella 2.3

La durata approssimativa dei periodi di lesione cerebrale traumatica, a seconda della forma clinica

Periodizzazione esperta di TBI.

Uno studio sul follow-up dei pazienti che hanno subito una lesione cerebrale dimostra che l'idea di un recupero rapido e completo di persone che hanno avuto una commozione cerebrale o una leggera contusione cerebrale che ha messo radici nella pratica clinica non è completamente vera. I nostri dati suggeriscono che più spesso potrebbe non riguardare il recupero, ma solo l'insorgenza di uno stato di compensazione. Se parliamo di forme più gravi di trauma cranico, le sue conseguenze possono ancora più portare all'emergere di vari gradi di gravità dei nuovi sintomi e sindromi, nonché a scompensare le malattie esistenti prima di ottenere il TBI.

Abbiamo scoperto che non esiste una correlazione diretta tra il tipo di TBI, la sua gravità e il tempo di insorgenza di vari sintomi, che spesso portano alla disabilità di una persona. Dal punto di vista delle competenze medico-sociali, è importante stabilire il fatto che sub-e decompensazione possono verificarsi entro i limiti di tempo distanti dopo TBI. Pertanto, i medici esperti hanno bisogno di una classificazione dei periodi di TBI, che consente allo specialista di concentrarsi su periodi più specifici che sono passati dopo un infortunio, il che consente in alcuni casi di prendere una decisione esperta più corretta e / o di redigere correttamente un programma individuale di riabilitazione.

Quindi, Yu.D. Arbatskaya ed altri (1981) considerano appropriato da posizioni cliniche e di esperti per individuare precocemente (a seconda della gravità del danno dura da 1 a 6 mesi o più), in ritardo (inizia dopo 1-4, e talvolta dopo 6 mesi e dura fino a 3 -4 anni) e il periodo remoto di TBI (non limitato a periodi).

Con tutta la fattibilità di un simile approccio alla periodizzazione del TBI da posizioni di esperti, riteniamo che le date siano molto vaghe, non specifiche, e proponiamo di utilizzare la seguente periodizzazione del TBI nelle pratiche di esperti e riabilitazione:

1. Periodo acuto.
2. Periodo di recupero precoce (fino a 3 mesi dopo TBI).
3. Il periodo di recupero (da 3 a 6 mesi dopo TBI).
4. Periodo di recupero tardivo (da 6 a 12 mesi dopo TBI).
5. Il periodo degli effetti di TBI (da 1 a 3 anni dopo TBI).
6. Il periodo remoto di TBI (oltre 3 anni).

Le conseguenze del TBI.

Come risultato della TBI trasferita, i pazienti possono sperimentare condizioni patologiche resistenti che sono una conseguenza diretta del danno cerebrale traumatico, portando allo sviluppo di compromissione persistente (talvolta irreversibile) della funzione. Diversi autori distinguono diversi tipi di effetti del TBI.

Quindi, L.B. Likhterman (1994) propose una classificazione degli effetti del TBI, che si basava sulla natura dei cambiamenti morfologici e sul grado di disorganizzazione dell'attività funzionale del cervello. Questa classificazione include due grandi sezioni:

1. Principalmente non progressivo: atrofia locale o diffusa del cervello, cicatrici cervello-cervello, cisti subaracnoidee e intracerebrali, aneurismi; difetti ossei del cranio, corpi estranei intracranici, lesioni dei nervi cranici, ecc.
2. Prevalentemente progressivo: idrocefalo, liquorrea basale, igroma subdurale, ematoma subdurale cronico (epidurale), fistola carotidea-cavernosa, parencefalia, aracnoidite cerebrale, epilessia, parkinsonismo; disfunzioni vegetative e vestibolari, ipertensione arteriosa, disturbi cerebrovascolari, disturbi mentali, ecc.).

Alcuni autori, basati sul principio clinico-sindromologico, distinguono astenia, vegetale-distonica, ipertensiva da liquorosa (o ipertensiva-idrocefalica), parkinsoniana, oculostatica, vestibolare, epilettiforme e altre sindromi.

Altri autori hanno proposto classificazioni combinate in cui sono state prese in considerazione contemporaneamente le principali sindromi cliniche, il livello di danno, il grado di compromissione delle varie funzioni cerebrali, la proporzione di disturbi organici, funzionali, psicogenici della personalità, ecc.

MM Odinak e A.Yu. Yemelyanov (1998) propone di isolare le principali sindromi neurologiche post-traumatiche (di base, vascolare, vegetale-distonica, sindrome da disturbi liquorodinamici, focale cerebrale, epilessia post-traumatica, astenico, psico-organica).

Una classificazione ancora più dettagliata degli effetti del TBI è offerta da A.Yu. Makarov et al., Identificare quattro grandi sezioni degli effetti del TBI: I. Secondo le caratteristiche patogenetiche dell'insorgenza (sviluppo):

1) effetti principalmente diretti - emiparesi, afasia, emianopsia, vestibolopatia, difetti del cranio, sindrome astenica e molti altri. ecc.;

2) effetti prevalentemente indiretti (mediati) - sindrome da distonia vegetativa, ipertensione arteriosa post-traumatica, aterosclerosi cerebrale precoce, sindromi neuroendocrine, forme tardive di epilessia post-traumatica, sindrome di psicoanalisi, ecc.; II. Secondo forme cliniche, secondo i cambiamenti morfologici prevalenti:

III. Secondo la principale sindrome principale:

5) epilessia post-traumatica;

6) narcolessia post-traumatica;

1. Per caratteristiche del flusso:

1) cicatrici prevalentemente non progressive - scabio-cervello, difetti delle ossa del cranio e corpi estranei intracranici, sindromi focali cerebrali, ecc.;

2) progressivamente progressiva - atrofia cerebrale, idrocefalo con disturbi della liquodinodinamica, epilessia, cochleo vestibolopatia, distonia vegetativa, ipertensione post-traumatica, aterosclerosi cerebrale precoce, sindrome da psicoanalisi, ecc.; insieme.

Dal punto di vista delle competenze mediche e della riabilitazione medica L.S. Gitkina ed altri (1993); identificare i seguenti gruppi di effetti del TBI.

Il primo gruppo è costituito dalle cosiddette sindromi da deficit, che includono sindromi neurologiche (paresi degli arti, disturbi afasici, perdita di sensibilità, ipovisione, udito, ecc.) E psicopatologiche (sindrome psichiatrica - intellettiva-mnestica, violazione delle critiche, sfera emotiva).

Il secondo gruppo comprende sindromi simili a nevrosi (astenico, ipocondriaco, depressivo, nevrastenico o loro combinazione e sindrome psicopatica).

Il terzo gruppo - manifestazioni vegetative-vascolari.

Il quarto gruppo comprende altre sindromi neurologiche (ipertensive, epilettiche, vestibolari, ipercinetiche, ecc.).

Tutte le precedenti classificazioni degli effetti della TBI hanno diritto alla vita, riflettendo vari aspetti sia delle conseguenze della lesione cerebrale stessa che delle sindromi cliniche che si verificano nella vittima.

Nello schema di classificazione generale per TBI (Fig. 2.1.) Nella sezione "Conseguenze", indichiamo il raggruppamento degli effetti delle lesioni cerebrali proposto da M.N. Puzin et al. :

 alterazioni cicatrofiche - aracnoencefalite post-traumatica, pachimeningite post-traumatica, atrofia post-traumatica del cervello con parencefalia e formazione di cisti, cicatrici post-traumatiche cerebrali, difetti post-traumatici del cranio;

 liquorodinamico - idrocefalo post-traumatico, liquorrea post-traumatica, iper-iper-alcol o ipotensione;

 emodinamica - ischemia cerebrale post-traumatica;

 neurodinamica: epilessia post-traumatica, parkinsonismo post-traumatico, disfunzione autonomica post-traumatica;

Complicazioni di TBI.

Le complicanze del TBI dovrebbero essere intese come processi patologici che hanno unito il trauma, verificandosi non solo nelle lesioni del cervello e del suo tegumento, ma anche sotto l'influenza di vari fattori esogeni ed endogeni aggiuntivi. Le complicanze più frequenti di TBI sono:

a) meningite post-traumatica;

b) meningoencefalite post-traumatica, ventricolite, sepsi, pielonefrite, polmonite, ecc.;

c) ascesso post-traumatico, empiema;

d) suppurazione di ferite dei tegumenti della testa, flemmone, ascessi;

2) complicanze vascolari:

a) fistola carotidea-cavernosa;

b) trombosi post-traumatica dei seni e delle vene;

c) disturbi della circolazione cerebrale;

3) complicanze neurotrofiche - cachessia, piaghe da decubito, contratture, anchilosi, ossificazione;

4) complicazioni immunologiche sotto forma di immunodeficienza secondaria;

5) complicanze iatrogene.

Esiti di TBI.

L'esito della TBI posticipata può essere sia il recupero completo e la disabilità profonda, fino al gruppo I, così come la morte.

L'Istituto di Neurochirurgia. NN Burdenko ha sviluppato una scuola differenziata di esiti del TBI, evidenziando le seguenti combinazioni delle condizioni del paziente e della sua capacità di lavorare:

1) Recupero. Completa riabilitazione, il paziente lavora nello stesso posto, senza lamentele, sentendosi bene, nel comportamento sociale, il lavoro e la scuola è la stessa di prima della ferita;

2) astenia lieve. La fatica è aumentata, ma non c'è perdita di memoria e difficoltà di concentrazione; lavora a pieno carico nello stesso posto; i bambini scoprono il grado di apprendimento pre-traumatico e le prestazioni accademiche;

3) Astenia moderata con diminuzione della memoria. Il paziente sta lavorando nello stesso lavoro, ma meno produttivo di prima di soffrire di TBI; i bambini possono avere una leggera diminuzione delle prestazioni scolastiche;

4) Astenia ruvida. Il paziente si stanca rapidamente fisicamente e psicologicamente, la memoria si riduce, l'attenzione si esaurisce; si verificano spesso mal di testa e altre manifestazioni di disagio; lavorare su un lavoro meno qualificato; III gruppo di disabilità; nei bambini, una marcata diminuzione del rendimento scolastico;

5) Disturbi pronunciati della psiche e / o funzioni motorie. Il paziente è in grado di servire se stesso; Invalidità di gruppo II; nei bambini - una marcata riduzione della capacità di apprendimento, è disponibile solo il programma di scuole speciali;

6) Gravi disturbi della psiche, funzioni motorie o visione. Richiede una cura; I gruppo di disabilità; i bambini sono solo in grado di apprendere le conoscenze di base;

7) stato vegetativo;

8) La morte.

Nella classificazione in esame (vedi Figura 2.1), i risultati del TBI sono valutati su una scala di Glasgow, che tiene conto di 5 opzioni.

1. Buona ripresa con piccoli difetti residui - affaticamento, aumento della fatica, una leggera diminuzione della memoria e la capacità di concentrare l'attenzione quando completamente funzionale.

Cioè, c'è quasi completo lavoro e riabilitazione sociale, il paziente conduce lo stesso modo di vivere come prima di TBI.

1. Difetti funzionali medi con gravi disturbi neurologici e / o psico-emotivi (soprattutto cognitivi) e frequenti mal di testa; i pazienti rimangono indipendenti dall'assistenza esterna e possono lavorare in condizioni di alleggerimento (lavoro meno qualificato, con una giornata lavorativa ridotta e giorni di riposo aggiuntivi).

In altre parole, il paziente ha una disabilità moderata. Allo stesso tempo, i pazienti sono socialmente adattati e non hanno bisogno di cure esterne, tuttavia, disturbi mentali o motori interferiscono con la riabilitazione del lavoro.

1. Gravi difetti funzionali (gravi violazioni della psiche, visione, funzione motoria, cambiamenti di personalità, epilessia post-traumatica); La consapevolezza dell'ambiente è preservata, ma i pazienti sono disabili e hanno bisogno di assistenza costante.

Pertanto, il paziente ha una grave disabilità.

I pazienti hanno bisogno di cure in relazione a disturbi motori e mentali più gravi.

1. Stato vegetativo stabile con perdita di conoscenza dell'ambiente, funzioni fisiologiche incontrollate e disturbi nel sistema "sonno-veglia". Cioè, il paziente è in uno stato vegetativo: è sveglio, mente con gli occhi aperti, ma non mostra alcun segno di attività mentale.
2. Morte.

Quindi, P.V. Voloshin e I. I. Shogam sottolineano giustamente che è improbabile che in qualsiasi altra sezione della medicina si possa incontrare una varietà così sorprendente e inspiegabile di diagnosi, che oltre ai principi del trattamento determinano la misura della protezione sociale e legale.

Ancora una volta ci concentriamo sul fatto che il TBI non è solo un tipo di lesione, che porta a una vasta gamma di conseguenze, sia sotto forma di scompenso di malattie preesistenti che l'emergere di nuove sindromi, il TBI è un importante problema medico e sociale dovuto alla frequenza trauma cranico, gravità delle conseguenze e risultati in bambini, giovani e persone in età lavorativa.

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