Morte cerebrale

1. Possibili cause 2. Sintomi 3. Diagnostica 4. Preparazione dei parenti per la disconnessione dalle apparecchiature di supporto vitale 5. Conseguenze

La morte di una persona è un'azione intrapresa. Tuttavia, la morte stessa è un processo lungo e sistemico, che include il fallimento di tutti gli organi e tessuti del corpo e l'incapacità di ripristinare la loro attività vitale.

Al momento in medicina ci sono diversi concetti separati e non uguali. I medici di tutto il mondo distinguono la morte clinica, biologica e cerebrale:

Possibili cause

La morte cerebrale può verificarsi per vari motivi, ma i processi patofisiologici sono pressoché uguali. La morte cerebrale si verifica a causa della persistente compromissione della circolazione sanguigna, della carenza di ossigeno, del ristagno dei prodotti metabolici. Le malattie che hanno portato alla morte di un organo possono essere varie: lesioni, malattie infiammatorie, malattie cardiache, insufficienza multiorgano e molti altri.

Dopo aver fermato il cuore, il cervello non muore immediatamente. Dipende da molti criteri: le condizioni generali del paziente, le comorbidità, l'età del paziente, la malattia che ha causato la condizione, la temperatura ambientale. La necrosi tissutale irreversibile inizia dopo 3 minuti, ma nei giovani sani questo processo viene rallentato. A basse temperature, il cervello muore più lentamente. Se dopo 3 minuti o più il paziente risponde alla rianimazione e ritorna in vita, nessuno può prevedere le conseguenze, forse alcuni neuroni sono morti e questo influenzerà significativamente la vita del paziente in futuro.

Segni di

Criteri per la morte cerebrale:

1. Mancanza persistente di coscienza;
2. Mancanza di risposta al trattamento del paziente, sensibilità tattile, carezza, formicolio della pelle;
3. Mancanza di movimento dei bulbi oculari;
4. Arresto cardiaco, linea retta su ECG;

La morte cerebrale non viene immediatamente diagnosticata. Se tutti i sintomi elencati sono presenti, il paziente viene monitorato in ospedale per un massimo di 12 ore in media, se durante questo periodo il paziente non risponde agli stimoli esterni e non ha riflessi delle strutture del tronco cerebrale, morte biologica dello stato. Se la causa della malattia è sospettata di avvelenamento, il paziente viene osservato durante il giorno. Se la morte è stata causata da una lesione craniocerebrale, il paziente può essere osservato meno, solo 6 ore, questa decisione è presa da un neurochirurgo che ha fornito assistenza dall'inizio della malattia.

Oltre al soggettivo (determinato dal medico, a sua discrezione basato sui protocolli e sull'esperienza personale), esistono anche criteri oggettivi per la morte cerebrale.

Quando un paziente è malato da molto tempo ei parenti capiscono che prima o poi morirà comunque - questa è una cosa, ma come spiegare e dimostrare che una persona è morta e dovrebbe essere scollegata dall'apparato vitale se l'irreparabile accadesse all'improvviso?

diagnostica

Per la diagnosi della morte cerebrale in ospedale utilizzando alcuni metodi strumentali di ricerca.

1. Studio a contrasto di vasi cerebrali;
2. elettroencefalogramma;
3. Test di ossigenazione apneetica;
4. Il test con irritazione del timpano con acqua ghiacciata attraverso il decorso uditivo esterno.

I neuroni del cervello umano sono molto sensibili alla mancanza di ossigeno e, in sua assenza, muoiono in pochi minuti. Sull'elettroencefalogramma di una persona del genere, verrà determinata solo la cosiddetta linea zero, poiché non vi è attività cerebrale.

L'elettroencefalogramma è un tipo di indagine strumentale sull'attività del sistema nervoso, in particolare del cervello, che registra le biocorrenti nel cervello e le riproduce su carta sotto forma di curve specifiche.

Lo studio contrastato sui vasi cerebrali è anche un segno di morte cerebrale ed è incluso nel protocollo dello studio diagnostico. Tuttavia, a causa della sua componente finanziaria e della necessità di attrezzature speciali, non sempre viene eseguita. Una persona viene iniettata con un mezzo di contrasto e utilizzando un numero di radiografie, la sua diffusione è osservata con il flusso di sangue attraverso i vasi del cervello. Quando il cervello muore, non c'è circolazione del sangue, che indica la necrosi dei neuroni.

Durante l'ossigenazione apneetica, il paziente viene disconnesso dal ventilatore e si osservano i movimenti respiratori indipendenti spontanei. Il monitor controlla la crescita del biossido di carbonio nel sangue. È noto, ciò che aumenta esattamente CON₂ stimola la respirazione, quindi, quando la pressione parziale dell'anidride carbonica nel sangue aumenta di 20 mm. Hg. Art. al di sopra dell'originale, ma la respirazione indipendente non riprende entro 8-10 minuti, si può affermare con certezza che la morte cerebrale si è verificata.

Tuttavia, quando un equipaggio dell'ambulanza rileva una persona ferita, il personale medico non può dire che il paziente è morto da molto tempo e non ha bisogno di fornire assistenza. Spesso tali vittime vengono diagnosticate con morte clinica e con rianimazione eseguita correttamente e prontamente (ventilazione artificiale del polmone, massaggio cardiaco chiuso) possono essere riportate in vita senza conseguenze significative sulla salute.

La rianimazione non viene eseguita solo se al momento del rilevamento della vittima sulla pelle sono chiaramente visibili segni di necrosi - punti distruttivi.

Preparazione dei parenti per la disconnessione dall'apparecchio di supporto vitale

Quando tutti i test diagnostici sono stati completati e la morte cerebrale è stata dimostrata, la famiglia del paziente prende la decisione di disconnetterlo dai dispositivi di supporto vitale, dovrebbero essere avvertiti del possibile verificarsi del sintomo di Lazarus. Dopo la disconnessione dal ventilatore, una persona può sperimentare contrazioni muscolari, mentre può girare la testa, piegare le gambe, arcuarsi nel letto. Quelli vicini dovrebbero essere pronti per questo.

effetti

È possibile sopravvivere dopo la morte cerebrale diagnosticata, ma le conseguenze della necrosi del tessuto cerebrale sono terribili. Una persona non può mai tornare a una vita a tutti gli effetti, di regola, vive solo a spese di sostenere medicine e attrezzature mediche. Ci sono casi in letteratura quando una persona ritorna in vita e diventa addirittura un membro socialmente attivo della società, ma in questi casi la morte clinica viene scambiata per la morte cerebrale, le cui conseguenze sono meno tristi.

Le conseguenze della morte clinica sono reversibili. Con una corretta rianimazione cardiopolmonare, i cambiamenti necrotici nel corpo non hanno il tempo di manifestarsi, rispettivamente, le funzioni degli organi possono essere completamente ripristinate.

Questo è il motivo per cui è molto importante che ogni persona conosca e sia esperta in tecniche di rianimazione. La conduzione tempestiva della rianimazione cardiopolmonare (ventilazione artificiale dei polmoni con il metodo bocca-a-bocca o bocca-naso e massaggio cardiaco chiuso) può salvare la vita e la salute delle persone che vi circondano. Quando si verifica un'emergenza, il corpo ridistribuisce la circolazione sanguigna, con il risultato che gli organi vitali ricevono un massimo di sangue ricco di ossigeno e sostanze nutritive, se le persone con ferite continuano a sopravvivere fino all'arrivo dei paramedici, questo aumenterà significativamente le sue possibilità di sopravvivenza e ridurrà gli effetti della carenza di ossigeno e necrosi.

Morte cerebrale: cause, segni, diagnosi

Per morte cerebrale si intende un arresto completo e irrevocabile della sua attività vitale, quando il cuore continua a funzionare e la respirazione viene mantenuta attraverso la ventilazione artificiale dei polmoni (ALV).

Sfortunatamente, il numero di pazienti che hanno avuto eventi irreversibili nel cervello è grande. Sono trattati da specialisti di rianimazione che mantengono i principali sistemi di supporto vitale - la respirazione e la circolazione del sangue. Da un punto di vista medico ed etico, è sempre difficile stabilire il fatto che la morte cerebrale è irreversibile, perché significa riconoscere una persona come morta, sebbene il suo cuore continui a declinare.

Il cervello vive dopo la morte di una persona per circa cinque minuti, cioè, dopo un arresto cardiaco, è ancora in grado di mantenere la sua attività per qualche tempo. Durante questo periodo, è molto importante avere il tempo di condurre la rianimazione, quindi le possibilità di una vita piena saranno. Altrimenti, la morte irreversibile dei neuroni sarà fatale.

Per parenti e amici, la domanda di riconoscere un parente malato come non sostenibile a causa della morte cerebrale è molto difficile: molti credono che un miracolo accadrà, altri ritengono che i medici non stiano facendo abbastanza sforzi per "rivitalizzare" il paziente.

Ci sono frequenti casi di contenzioso e controversie, quando i parenti ritenevano prematuro o errato spegnere l'apparato di ventilazione. Tutte queste circostanze rendono necessario oggettivare questi sintomi, neurologici e altri tipi di esami in modo che l'errore sia eliminato e il medico che ha spento il ventilatore non agisca come un boia.

In Russia e nella maggior parte degli altri stati, la morte cerebrale è identificata con la morte dell'intero organismo, quando non è pratico mantenere le funzioni vitali di altri organi attraverso trattamenti medici e hardware, il che distingue la morte cerebrale da uno stato vegetativo e da un coma.

Come già menzionato, in condizioni normali, la morte cerebrale avviene 5 minuti dopo la cessazione della respirazione e del battito cardiaco, ma a basse temperature e varie malattie questo periodo può essere allungato o accorciato. Inoltre, la rianimazione e il trattamento possono ristabilire l'attività cardiaca e fornire ventilazione, ma il cervello non può sempre tornare allo stato originario - coma, stato vegetativo o morte irreversibile del tessuto nervoso, che richiedono approcci diversi dagli specialisti.

La morte cerebrale, stabilita da criteri chiari, è l'unica ragione in cui un medico ha il diritto di spegnere tutti i dispositivi di supporto vitale senza il rischio di essere ritenuti legalmente responsabili. È chiaro che una tale affermazione della domanda richiede la conformità con tutti gli algoritmi diagnostici per questo stato, e l'errore è inaccettabile.

Fasi di diagnosi della morte cerebrale

Al fine di determinare con precisione se il cervello è vivo o irreversibile e incompatibile con i cambiamenti della vita sono già avvenuti, sono state sviluppate raccomandazioni chiare che dovrebbero essere seguite da ogni specialista che ha affrontato un paziente in gravi condizioni.

La diagnosi di morte cerebrale comporta diversi passaggi:

• Determinazione accurata della causa della patologia.
• Esclusione di altri cambiamenti cerebrali che sono clinicamente simili alla sua morte, ma in determinate condizioni può essere reversibile.
• Istituzione del fatto della cessazione dell'attività di tutto il cervello, e non solo delle sue singole strutture.
• Determinazione accurata dell'irreversibilità del danno cerebrale.

Sulla base di dati clinici, il medico ha il diritto di formulare una diagnosi di morte cerebrale senza utilizzare ulteriori metodi strumentali di diagnosi, poiché i criteri sviluppati ci permettono di determinare la patologia con assoluta precisione. Tuttavia, al giorno d'oggi, quando la conclusione su qualsiasi malattia si basa su una serie di risultati oggettivi, i test strumentali e di laboratorio sono coinvolti nel processo diagnostico.

la perfusione cerebrale alla risonanza magnetica è normale (a sinistra), con morte cerebrale (al centro), con stato vegetativo (a destra)

Ulteriori esami non sono esclusi dagli algoritmi diagnostici per la morte cerebrale, ma non sono strettamente obbligatori. Il loro scopo è accelerare l'affermazione del fatto della morte cerebrale, specialmente in casi clinicamente difficili, sebbene sia del tutto possibile fare a meno di questi. In Russia, solo l'elettroencefalografia e l'angiografia delle arterie carotidi e vertebrali sono permesse come le uniche affidabili nel determinare i segni di irreversibilità dei disturbi cerebrali.

Caratteristiche e criteri per l'accertamento della morte cerebrale

In medicina, i concetti di morte clinica e biologica si applicano all'intero organismo, implicando la reversibilità o l'irreversibilità dei cambiamenti che stanno arrivando. Applicando questo parametro al tessuto nervoso, la morte cerebrale clinica si può dire per i primi 5 minuti dopo l'interruzione della respirazione, anche se la morte dei neuroni corticali inizia nel terzo minuto. La morte biologica caratterizza un disordine totale dell'attività cerebrale, che non può essere annullato da alcuna rianimazione o trattamento.

Valutazione delle cause della morte cerebrale

Il medico ha il diritto di procedere con la diagnosi della morte cerebrale biologica solo quando sono noti i fattori causali e i meccanismi dei cambiamenti nel tessuto nervoso. Le cause dei disturbi irreversibili del cervello possono essere primarie, causate da danni diretti agli organi e secondarie.

Il danno cerebrale primario che ha causato la sua morte provoca:

1. Grave lesione cerebrale traumatica;
2. Emorragie, sia traumatiche che spontanee;
3. Infarti cerebrali di qualsiasi natura (aterosclerosi, tromboembolismo);
4. Malattie oncologiche;
5. Idrocefalo acuto, edema;
6. Intervento chirurgico sofferto all'interno del cranio

Il danno irreversibile secondario si verifica in caso di patologia di altri organi e sistemi: arresto cardiaco, shock, grave ipossia sullo sfondo di disturbi sistemici circolatori, gravi processi infettivi, ecc.

Un importante stadio diagnostico è l'esclusione di tutte le altre condizioni patologiche che potrebbero manifestare sintomi simili alla morte del cervello, ma che, tuttavia, sono potenzialmente reversibili con un trattamento adeguato. Quindi, la diagnosi di morte cerebrale non dovrebbe nemmeno essere assunta fino a quando uno specialista non sarà convinto che non ci siano tali influenze come:

• Intossicazione, intossicazione da droghe;
• ipotermia;
• Shock ipovolemico nella perdita di sangue, disidratazione;
• Comas di qualsiasi origine;
• L'azione dei rilassanti muscolari, agenti anestetici.

In altre parole, una condizione indispensabile nella diagnosi della morte cerebrale sarà la ricerca di prove che i sintomi non siano causati da depressivi, avvelenamenti, disordini metabolici, infezioni del tessuto nervoso. In caso di intossicazione, viene eseguito un trattamento appropriato, ma finché i suoi segni non sono eliminati, la conclusione sulla morte cerebrale non viene presa in considerazione. Se vengono escluse tutte le possibili ragioni per la mancanza di funzionamento del cervello, verrà sollevata la questione della sua morte.

Quando si monitorano pazienti con disturbi cerebrali potenzialmente associati ad altre cause, viene determinata la temperatura rettale, che non deve essere inferiore a 32 ° C, la pressione arteriosa sistolica non è inferiore a 90 mm Hg. Art., E se è inferiore, i vasopressori vengono somministrati per via endovenosa per mantenere l'emodinamica.

Analisi dei dati clinici

Il prossimo passo nella diagnosi della morte cerebrale, che inizia dopo aver stabilito le cause ed escludendo un'altra patologia, sarà la valutazione dei dati clinici - un coma, l'assenza di riflessi staminali, l'impossibilità di respirazione spontanea (apnea).

Il coma è una completa mancanza di coscienza. Secondo i concetti moderni, è sempre accompagnato da una totale atonia del sistema muscolare. In coma, il paziente non risponde agli stimoli esterni, non sente dolore, i cambiamenti di temperatura degli oggetti circostanti, tocchi.

I riflessi del gambo sono determinati da tutti i pazienti, senza eccezioni, in caso di probabile morte cerebrale, e per verificare la diagnosi vengono sempre presi in considerazione i seguenti segni:

1. Non c'è risposta a effetti dolorosi sufficientemente intensi nelle aree di uscita dei rami del nervo trigemino o l'assenza di altri riflessi, gli archi di cui si chiudono sopra la parte cervicale del midollo spinale;
2. Gli occhi non si muovono, le pupille non reagiscono allo stimolo luminoso (quando è ben stabilito che non vi è alcun effetto dei farmaci che li espandono);
3. Non sono rilevati i riflessi corneale, oculovestibular, tracheale, faringeo e oculocefalico.

L'assenza di riflessi oculocefalici è determinata girando la testa del paziente ai lati con palpebre elevate: se gli occhi rimangono fermi, allora non ci sono riflessi. Questo sintomo non viene valutato per lesioni del rachide cervicale.

esame di oculari e riflessi

connessione dei riflessi oculo-vestibolari e oculo-vestibolari con vitalità del tronco cerebrale

Per determinare i riflessi oculovestibolari, la testa del paziente viene sollevata e l'acqua fredda viene introdotta nei canali uditivi con l'aiuto di un catetere sottile. Se il tronco cerebrale è attivo, allora i bulbi oculari si fletteranno lateralmente. Questo sintomo non è indicativo di lesioni ai timpani con violazione della loro integrità. Riflessi faringei e tracheali vengono controllati spostando il tubo endotracheale o inserendo un catetere di aspirazione bronchiale.

Uno dei criteri diagnostici più importanti per la morte cerebrale è l'impossibilità della respirazione spontanea (apnea). Questo indicatore è la fase finale della valutazione clinica della funzione cerebrale e può essere passato alla sua definizione solo dopo aver controllato tutti i parametri sopra indicati.

Per determinare se il paziente è in grado di respirare da solo o meno, è inaccettabile semplicemente disconnetterlo dall'attrezzatura del ventilatore, poiché l'ipossia grave avrà un effetto dannoso sul cervello già sofferente e sul miocardio. La disconnessione dall'apparecchiatura viene effettuata sulla base del test di ossigenazione apneaica.

Il test apneo-etico prevede il monitoraggio della composizione del gas ematico (concentrazione di ossigeno e anidride carbonica in esso contenuta), per cui viene inserito un catetere nelle arterie periferiche. Prima di scollegare il ventilatore, il polmone viene ventilato per un quarto d'ora in condizioni di CO2 normale e pressione di ossigeno elevata. Dopo aver osservato queste due regole, il ventilatore viene spento e l'ossigeno umido viene fornito alla trachea attraverso il tubo endotracheale.

Se è possibile la respirazione spontanea, un aumento del livello di anidride carbonica nel sangue porterà all'attivazione dei centri del nervo staminale e alla comparsa di movimenti respiratori spontanei. La presenza di respirazione anche minima è la ragione per l'esclusione della morte cerebrale e il ritorno immediato alla ventilazione artificiale del sistema respiratorio. Un risultato positivo del test, cioè la mancanza di respirazione, parlerà della morte irreversibile delle strutture del tronco cerebrale.

Osservazione e evidenza dell'irreversibilità della patologia

In assenza di respiro, si può parlare della perdita di attività vitale dell'intero cervello, l'unica cosa che il medico deve stabilire è il fatto della completa irreversibilità di questo processo. L'irreversibilità dei disturbi cerebrali può essere valutata dopo un certo tempo di osservazione, a seconda della causa della patologia che ha causato la morte del tessuto nervoso.

Se si è verificato un danno cerebrale primario, al fine di accertare la morte cerebrale, la durata dell'osservazione dovrebbe essere di almeno 6 ore dal momento in cui i sintomi della patologia sono stati registrati. Dopo questo periodo, viene eseguito un esame neurologico ripetuto e non è più necessario un test apneetico.

In precedenza, si consigliava di monitorare il paziente per almeno 12 ore, ma ora nella maggior parte dei paesi del mondo il tempo è ridotto a 6 ore, poiché questo intervallo di tempo è considerato sufficiente per diagnosticare la morte cerebrale. Inoltre, la riduzione del tempo di osservazione svolge un ruolo importante nella pianificazione dei trapianti di organi da un paziente con un cervello morto.

Sulla base dei criteri diagnostici stabiliti durante l'osservazione del paziente, si registrano indubbi segni di morte cerebrale - l'assenza di riflesso, attività staminali e un test apnoetico positivo. Questi parametri sono considerati assolutamente indicativi e affidabili, non richiedono un esame aggiuntivo, quindi vengono utilizzati da medici di tutto il mondo.

Esami aggiuntivi

Tra gli esami supplementari che possono influire sulla diagnosi, sono ammessi l'elettroencefalogramma (EEG) e l'angiografia. L'EEG è indicato per quei pazienti per i quali la determinazione dei riflessi è difficile - in caso di lesioni e sospetto del rachide cervicale, rotture del timpano. L'EEG viene eseguito dopo tutti i test, incluso l'apnoetic. Quando il cervello muore, mostra l'assenza di qualsiasi attività elettrica nel tessuto nervoso. Con indicatori discutibili, lo studio può essere ripetuto o con l'uso di sostanze irritanti (luce, dolore).

I vasi cerebrali non risolti per l'angiografia sono normali

Se l'EEG viene mostrato in casi clinicamente difficili e non influenza la durata dell'osservazione generale, allora la panangiografia della carotide e delle arterie vertebrali è progettata per abbreviare questa volta il più possibile. È effettuato allo stadio diagnostico finale e conferma l'irreversibilità di fermare l'attività vitale del cervello.

Ad esempio, se un paziente è potenzialmente intossicato, dovrebbe essere osservato per almeno tre giorni, ma la morte cerebrale precoce può essere determinata se, immediatamente, con segni di perdita delle sue funzioni, due volte per studiare le arterie principali del cervello con un intervallo di almeno mezz'ora. In assenza di contrasto arterioso, è possibile parlare di un arresto totale e irreversibile del flusso ematico cerebrale e un'ulteriore osservazione diventa inappropriata.

Video: un esempio di EEG per confermare la morte cerebrale

La diagnosi clinica della morte cerebrale biologica è laboriosa, richiede monitoraggio costante e mantenimento delle funzioni vitali, quindi da molti anni stiamo cercando un altro metodo che ci permetta di stabilire una diagnosi affidabile con non meno di una clinica. Tuttavia, non importa quanto duramente provino gli esperti, nessuno dei metodi proposti è comparabile in accuratezza e affidabilità con la valutazione clinica dello stato del cervello. Inoltre, altre tecniche sono più complesse, meno accessibili, invasive o non abbastanza specifiche, e il risultato è fortemente influenzato dall'esperienza e dalle conoscenze del medico.

Il desiderio di accelerare il processo di accertamento della morte cerebrale è in gran parte dovuto al rapido sviluppo di una nuova area della medicina: il trapianto. Considerando la diagnosi di morte cerebrale da questa posizione, si può dire che il prezzo di una conclusione sulla morte cerebrale può non essere uno, ma diverse vite - sia un potenziale donatore che altre persone che hanno bisogno di un trapianto di organi, quindi è affrettato o non osserva l'algoritmo di osservazione è inaccettabile.

Nel prendere una decisione sull'accertamento della morte cerebrale, il medico deve ricordare il lato etico della questione e il fatto che la vita di una persona è inestimabile, pertanto è necessaria una stretta osservanza delle sue azioni con le regole e le istruzioni stabilite. Un possibile errore aumenta il già alto grado di responsabilità, costringendo ripetutamente a riassicurare e mettere in dubbio, ricontrollare e pesare ogni passo.

La diagnosi di morte cerebrale è fatta collettivamente da un rianimatore e neurologo, ognuno di loro deve avere almeno cinque anni di esperienza lavorativa. Se sono necessari ulteriori esami, sono coinvolti specialisti di altri profili. I trapiantologi e le altre persone coinvolte nella raccolta e nel trapianto di organi non possono e non devono partecipare o influenzare il processo di diagnosi della morte cerebrale.

Dopo aver impostato la diagnosi...

Dopo che la morte cerebrale è confermata da tutti i dati clinici, i medici hanno tre opzioni. Nel primo caso, possono invitare i trapiantologi a decidere sulla questione dell'espianto di organi per il trapianto (questo meccanismo è regolato dalla legislazione di un particolare paese). Nel secondo, parlare con i parenti, spiegare l'essenza della patologia e l'irreversibilità del danno cerebrale, e quindi interrompere la respirazione artificiale. La terza opzione - la più economicamente svantaggiosa e poco pratica - per continuare a mantenere il lavoro del cuore e dei polmoni fino al momento in cui il loro scompenso e la morte del paziente.

Il problema della morte cerebrale con l'attività cardiaca intatta non è solo di natura medica. Ha un significativo aspetto morale, etico e legale. La società nel suo insieme sa che la morte cerebrale è identica alla morte del paziente, ma i medici devono impegnarsi seriamente, con tatto e pazienza quando parlano con i parenti, decidendo le domande sul trapianto e determinando la versione finale delle loro azioni dopo aver stabilito la diagnosi.

Sfortunatamente, vi sono ancora diffusi casi di sfiducia nei confronti dei medici, sospetti ingiustificati di mancanza di volontà a continuare il trattamento, accuse di atteggiamento negligente nei confronti delle loro funzioni. Molte persone pensano ancora che quando viene effettuata una valutazione superficiale delle condizioni del paziente, il medico semplicemente spegne il ventilatore senza essere convinto dell'irreversibilità della patologia. Allo stesso tempo, penetrando negli algoritmi diagnostici, è possibile immaginare quanto lungo e difficile sia il percorso verso la diagnosi finale.

Come determinare che il cervello è morto

Se il cervello muore, significa l'inizio della morte biologica. La morte dei tessuti che lo compongono è irreversibile. Senza i segnali dei neuroni, il corpo non sarà in grado di mantenere il battito del cuore, respirando.

Nel mondo, è consuetudine distinguere diversi tipi di morte: morte biologica, clinica, cerebrale.

La morte clinica è considerata reversibile. I processi degenerativi iniziano a verificarsi, da cui una persona può morire, ma ci sono ancora possibilità di ripristinare le funzioni vitali del corpo. Con un risultato favorevole, puoi ripristinare completamente la salute e continuare a vivere una vita piena. In questo caso, non vi è necrosi di tessuti e organi.

La morte biologica è associata alla morte di tutti gli organi e sistemi. Questo processo è già irreversibile, poiché si osservano danni neuronali e necrosi. Le funzioni vitali sono completamente perse, si verifica la morte.

Quali sono i criteri per la morte cerebrale? È associato alla morte dei neuroni. Se il cervello muore, questo processo è anche irreversibile. Il corpo non è più in grado di supportare le funzioni vitali, i sistemi respiratorio e cardiovascolare non funzionano. Questo è analogo alla morte biologica. Quando si verifica la morte cerebrale, si osserva la necrosi dei suoi tessuti.

Talvolta viene eseguita la decorticazione del cervello - rimozione parziale della corticale chirurgicamente. Un'operazione così seria viene eseguita solo per motivi speciali.

motivi

La morte del cervello può provocare varie ragioni, ma innescano lo sviluppo degli stessi processi patologici. La circolazione del sangue è compromessa e questa disfunzione è persistente. Ciò provoca una privazione acuta dell'ossigeno, a causa della quale i prodotti metabolici ristagnano nei tessuti. Si sviluppa un danno cerebrale irreversibile.

Le ragioni principali sono le seguenti:

• malattie, compresi i processi infiammatori nel tessuto cerebrale;
• traumi;
• disturbi circolatori (ictus emorragico o ischemico);
• insufficienza multiorgano;
• avvelenamento (alcol, litio, sostanze stupefacenti);
• tumore (il cancro causa numerosi danni ai tessuti);
• malattie cardiache, ecc.

Il fenomeno dell'occlusione vascolare è estremamente pericoloso. Allo stesso tempo, la loro permeabilità è disturbata, si verifica la carenza di ossigeno nei tessuti. Particolarmente pericolosa è l'occlusione delle arterie, le vene che portano al cervello. Spesso, la patanatomia defunta rivela un blocco completo dei vasi. Questo può essere una conseguenza di lesioni, malattie e danni ai neuroni.

Il tronco cerebrale può essere danneggiato primario o secondario. Nel caso di una lesione primaria, si verifica il suo danno diretto (se c'è una frattura della base del cranio, le funzioni del tronco stesso vengono violate). In caso di danno secondario, il tronco soffre a causa dell'edema formato, sindrome da lussazione. Quando il tessuto dell'edema inizia a gonfiarsi fortemente attraverso l'apertura del collo, a causa della quale il tronco è eccessivamente compresso, la circolazione sanguigna si ferma e inizia la necrosi. Ecco perché la protezione del cervello dall'edema è così importante.

Tutti i suddetti motivi sono considerati estremi, sono estremamente negativi per i neuroni. Il tronco cerebrale e la sua corteccia sono principalmente interessati. Il compito dell'area del tronco è di sostenere l'attività del cuore, respirare, controllare la pressione sanguigna e la corteccia è responsabile dei processi mentali, della coscienza, ecc.

L'arresto cardiaco non porta immediatamente alla morte cerebrale, ma tutto avviene molto rapidamente. Una persona senza circolazione sanguigna è in grado di vivere solo pochi minuti. 3 minuti senza afflusso di sangue possono portare alla morte irreversibile dei neuroni, arriva il coma. Se la corteccia cerebrale muore, le funzioni vitali andranno perse e la morte potrebbe verificarsi quasi immediatamente.

Il tempo in cui il corpo può sopravvivere senza attività cardiaca è influenzato da una serie di fattori:

• età;
• condizione generale del corpo;
• la presenza di malattie;
• la ragione che ha causato questa condizione;
• temperatura ambiente, ecc.

Dopo tre minuti di fame di ossigeno, i neuroni iniziano a morire. Questo è un processo irreversibile, poiché il tessuto morto non viene ripristinato. In un giovane uomo sano, la morte cerebrale può rallentare un po '. Se la temperatura ambiente è bassa, il cervello morirà più lentamente. Se in questo momento conducono con competenza la rianimazione, la persona può essere riportata in vita.

Le conseguenze dell'arresto circolatorio possono essere imprevedibili. A volte una persona esce da un coma, il rifornimento di sangue al cervello riprende, ma si scopre che una parte significativa dei neuroni è già morta. Se il cervello muore e il cuore funziona, non è più possibile riportare la vittima a una vita normale. Può esistere solo, inoltre, non è in grado nemmeno di respirare da solo.

sintomi

Che il cervello sia morto è indicato da tali manifestazioni:

• non c'è coscienza e questo processo è stabile;
• non ci sono reazioni a formicolio, carezze, manipolazione, nessuna sensibilità tattile;
• nessun movimento dei bulbi oculari;
• il cuore si è fermato, come indicato da una linea retta sull'ECG;
• c'è incontinenza urinaria, feci;
• la respirazione è disturbata, il torace non si alza.

Determinare se un paziente è morto è un compito estremamente importante. I medici non diagnosticano immediatamente la morte. Anche se vengono trovati tutti i sintomi elencati, la persona viene osservata in ospedale anche prima delle 12. A volte, anche se raramente, possono comparire segni di attività cerebrale. Se durante questo periodo il paziente non reagisce in alcun modo, non ci sono riflessi sul tronco, quindi possono dichiarare la morte biologica.

È importante come muore il cervello, che ha causato la morte dei neuroni. Se l'avvelenamento ha portato a conseguenze così gravi, il paziente deve essere osservato almeno un giorno. Se la causa era TBI, il tempo di osservazione è ridotto a 6 ore. La decisione specifica dovrebbe essere presa da un neurochirurgo. È importante che il medico dall'inizio di questo stato vigili sul paziente, quindi avrà un quadro completo degli eventi che ti permetteranno di prendere la decisione giusta.

L'inizio della morte biologica è accertato esclusivamente dal neurologo. Si basa su criteri soggettivi e oggettivi. Se i segni della morte cerebrale sono accuratamente identificati, è necessario scollegare la persona dall'apparecchio di supporto vitale. Questa difficile decisione è particolarmente difficile da prendere se i problemi si verificano all'improvviso. Spesso i parenti sono letteralmente inorriditi da un tale messaggio. Se una persona è malata da molto tempo, i suoi parenti si abitueranno all'idea che non diventerà un parente. In ogni caso, questa decisione è molto difficile.

diagnostica

Quando diagnostichi un dottore deve prendere l'anamnesi. Deve scoprire per quanto tempo il paziente è caduto in uno stato così pericoloso, a quali condizioni ha perso conoscenza, se avesse avuto attività verbale, motoria. È importante sapere quale evento ha preceduto la perdita di coscienza. Viene eseguito un esame da un neurologo, che valuta necessariamente il livello di coscienza del paziente, controlla i suoi riflessi.

È imperativo che il medico escluda tutti quei fattori che possono causare l'imitazione della morte cerebrale. A volte porta ad avvelenamento grave, compresi i farmaci. Per questo motivo, viene prescritta un'analisi tossicologica. Aiuterà a rilevare le tossine o le droghe che imitano l'immagine della morte.

Assicurati di misurare la temperatura corporea. Se la temperatura è inferiore a 32,2 ° C, potrebbe falsare l'immagine e mostrare un falso destino. In questo caso, la persona può essere viva, ma i test mostreranno il contrario, poiché i processi fisiologici si congelano letteralmente dal freddo.

Viene assegnato un esame del sangue per aiutare a determinare se il metabolismo non è disturbato, se esiste una disfunzione ormonale, a quale livello sono gli indicatori di glucosio.

Per diagnosticare correttamente la morte del cervello, in ospedale è ricorso all'esame strumentale:

• encefalogramma (EEG);
• studio di contrasto dei vasi cerebrali;
• impasto con irritazione del timpano (attraverso il processo uditivo l'acqua ghiacciata gocciola su di loro);
• test di ossigenazione apneatic.

Per i neuroni, la fame di ossigeno è estremamente distruttiva, anche se non è lunga. Letteralmente dopo diversi minuti di completa mancanza di ossigeno, i tessuti iniziano a morire. L'elettroencefalogramma in questo caso mostrerà la linea zero. Ciò significa che l'attività cerebrale è completamente assente.

L'encefalografia esamina l'attività cerebrale. In questo caso, il dispositivo registra le biocorrenti, il loro lavoro viene riprodotto su carta sotto forma di curve.

Il protocollo diagnostico comprende anche lo studio di vasi cerebrali con un agente di contrasto. Non può sempre essere fatto, in quanto potrebbero esserci dei vincoli finanziari e, a volte, semplicemente non c'è attrezzatura. L'essenza del test è che viene iniettato un mezzo di contrasto, che attraverso il flusso sanguigno entra nei vasi cerebrali e identifica le possibili aree di necrosi. Se il cervello è morto, la sostanza non entra nelle sue navi. Questa è la prova al cento per cento della morte.

L'ossigenazione apneetica consiste nel fatto che il paziente viene temporaneamente disconnesso dall'apparecchiatura per la ventilazione dei polmoni. L'obiettivo è monitorare se sono comparsi movimenti respiratori spontanei. Con l'aiuto di un monitor, vengono monitorati i livelli ematici di anidride carbonica. È l'anidride carbonica che stimola il corpo a produrre movimenti respiratori. Se dopo 8-10 minuti il ​​respiro non è apparso, e il livello di CO2 nel sangue è salito a 20 mm Hg. Art. più alto dell'originale, puoi sicuramente parlare della morte.

Se il corpo viene rilevato accidentalmente

Se la squadra dell'ambulanza ha trovato la vittima senza segni di vita, i medici non hanno informazioni su quanto a lungo rimane in questo stato. In assenza di punti cadaverici, i medici in condizioni di campo non possono dire con certezza che si sia verificata una morte biologica. In questo caso è richiesta la rianimazione.

Le misure di rianimazione consistono nella realizzazione di ventilazione artificiale dei polmoni, massaggio cardiaco chiuso. Se c'è sanguinamento, è importante fermarlo in modo che la vittima non sanguini. Danni estremamente pericolosi a una grande arteria, testa. Se conduci correttamente la rianimazione, una persona può essere riportata in vita.

Come dire alla tua famiglia

Recentemente, è diventato consuetudine ricorrere all'aiuto di uno psicologo in questi casi. Aiuterà la sua famiglia ad accettare la perdita.

È estremamente difficile anche per i medici esperti prendere una decisione sulla disconnessione del paziente dall'apparecchio di supporto vitale. I parenti non sono sempre pronti per uno sviluppo così tragico degli eventi, perché letteralmente perdono la testa. Le persone vicine tendono a credere che tu possa ancora provare a fare qualcosa. Spesso si chiede di aspettare almeno qualche giorno. Se c'è un'accurata evidenza di morte cerebrale, il medico deve trovare le parole giuste per spiegare la situazione ai parenti.

Secondo le regole della bioetica, se la morte cerebrale è stabilita con precisione, il paziente deve essere disconnesso dagli apparati che supportano i processi vitali. Non ha senso aspettare che ritorni in vita se tutti i test confermano l'assenza di attività dei neuroni. Sarà una decisione umana.

I parenti dovrebbero sempre chiedere quali metodi diagnostici sono stati usati. Il medico è obbligato a mostrare un documento che conferma la morte cerebrale accertata. Solo i parenti hanno il diritto di prendere una decisione per disconnettere la vittima dai dispositivi che supportano la vita. Il compito del medico non è quello di soccombere alle emozioni, ma di prendere la decisione giusta in base ai risultati specifici dell'esame del paziente.

È importante escludere il fattore umano e fare affidamento solo sui risultati del test.

Quanto a mantenere la vittima su un equipaggiamento di supporto vitale viene deciso individualmente in ciascun caso. Dopo che una persona è scollegata dall'apparato, può verificarsi la sindrome di Lazarus. Si trova nel fatto che i defunti sono contrazioni muscolari separate. La testa può involontariamente girare, una persona può piegare una mano, una gamba. Succede anche che una persona morta si inarca già. Questo è il risultato della contrazione dei muscoli della schiena. È importante che il medico avverta in anticipo i parenti del paziente che tali manifestazioni sono possibili. Questo non significa che la vittima prende vita.

effetti

La morte cerebrale non sempre conduce alla morte biologica. A volte l'intervento dei medici può salvare vite umane, se tale condizione può essere chiamata così. Infatti, dopo la morte del cervello, possono essere mantenute solo le funzioni vitali separate. Le conseguenze della morte totale dei neuroni sono terribili, è una demenza completa. Qualsiasi indicatore vitale è così basso che il corpo non può far fronte senza il supporto dell'apparato. Queste persone non sono più in grado di continuare una vita piena. Vivono come piante e possono morire in qualsiasi momento.

Anche al fine di supportare funzioni vitali elementari, sarà necessaria la somministrazione continua di farmaci. Senza attrezzature mediche, il paziente non sarà in grado di respirare e il suo cuore non sarà in grado di battere.

Nella letteratura medica ci sono diverse descrizioni del caso di come una persona ritorna alla vita dopo la morte. C'è una certa confusione. Molto probabilmente, tali pazienti "resuscitano" dopo la morte clinica, piuttosto che biologica. Questo succede abbastanza spesso. La morte clinica può verificarsi con gravi danni e, con la dovuta cura, vengono ripristinate le funzioni del corpo.

Anche la morte clinica non è la morte cerebrale identica. È la morte dei neuroni che porta alle conseguenze più tristi.

rianimazione

Gli effetti della morte cerebrale sono irreversibili. Se una persona è incosciente, non significa che debba eseguire la rianimazione (ventilatore, massaggio cardiaco).

Il massaggio cardiaco è rigorosamente controindicato se il cuore della vittima batte, anche se è sbagliato. In questo caso, il massaggio può, al contrario, impedire la corretta contrazione dei muscoli cardiaci.

La respirazione bocca a bocca o bocca a naso, così come un massaggio cardiaco indiretto viene eseguita solo se non c'è battito cardiaco. Tali attività possono salvare la vita di una persona. Se si assicura la fornitura di ossigeno al corpo, per stabilire la circolazione sanguigna, non si verificheranno cambiamenti irreversibili necrotici. Le funzioni del corpo possono essere completamente ripristinate.

Se una donna incinta ha sofferto, è importante monitorare non solo i suoi segni vitali, ma anche le condizioni del feto. Il paziente deve essere portato in ospedale il più rapidamente possibile, perché il bambino può morire a causa di lesioni e stress.

È estremamente importante padroneggiare a fondo le tecniche di rianimazione. Ognuno di noi può dominarli e, se necessario, salvare la vita di una persona.

previsioni

La morte clinica non sempre significa che il paziente morirà. A volte i medici riescono a far uscire una persona da uno stato di morte clinica. La previsione sarà influenzata da quale circostanza ha portato a uno stato simile, che sono state prese misure di rianimazione. La condizione principale è di ripristinare la circolazione del sangue nei primi 3-5 minuti. A volte la rianimazione trascorre fino a 20-40 minuti.

Anche se si verifica l'estinzione parziale e la morte dei neuroni, le funzioni della polpa possono essere ripristinate. Se viene stabilita la morte biologica o la morte cerebrale, è impossibile riportare in vita il paziente, è necessario accettarlo.

La particolarità del cervello umano è che cerca di preservare le sue funzioni con ogni mezzo. Se una parte dei neuroni muore, i loro compiti possono essere ridistribuiti in altre zone. I pazienti che hanno subito un ictus, ischemia e anche gravi lesioni alla testa spesso tornano alla vita normale.

Morte cerebrale Criteri per la morte cerebrale. Morte cerebrale nei bambini

La prima descrizione della cessazione della funzione cerebrale, usando un concetto simile alla definizione moderna di morte cerebrale, apparve nel 1959, sebbene l'argomento diventasse più ambiguo dopo lo sviluppo del trapianto di organi. I criteri per accertare la morte cerebrale furono pubblicati per la prima volta nel 1968, un anno dopo il primo trapianto di cuore. Dato che la diversità culturale e religiosa può portare a grandi differenze negli atteggiamenti verso la morte cerebrale, e non esiste un accordo globale sui criteri diagnostici, il concetto di morte cerebrale è ampiamente accettato come la determinazione della morte di una persona. Molti paesi hanno pubblicato raccomandazioni o requisiti legali per la diagnosi della morte cerebrale, in particolare, come condizione necessaria per la donazione di organi.

Il concetto tradizionale di morte usava la terminazione del cuore e delle funzioni respiratorie come base per l'adozione di concetti semplici e non medici: che la vita inizia con il primo respiro dopo la nascita, che la morte avviene dopo l'ultimo respiro e che l'attività cardiaca si arresta entro pochi minuti dopo l'ultimo respiro. Al contrario, il moderno concetto di morte cerebrale prende le conclusioni della moderna scienza biologica (la teoria del cervello come un integratore centrale):

che il sistema nervoso centrale (SNC), incluso il tronco cerebrale, è il centro di controllo per un organismo vivente;

che la cessazione delle funzioni del SNC rappresenta la cessazione dell'armonia della vita;

che, senza il controllo del sistema nervoso centrale, un organismo vivente non è altro che una collezione di cellule viventi.

Tuttavia, questo concetto è diventato controverso, perché non tutti i pazienti con morte cerebrale si deteriorano inevitabilmente prima che la circolazione del sangue si fermi in breve tempo, e possono assorbire i nutrienti, combattere le infezioni, guarire le ferite e portare una gravidanza.

Lesioni cerebrali o danni cerebrovascolari causano gonfiore del cervello. A causa del fatto che il cervello è ricoperto da ossa dure del cranio, l'edema è accompagnato da un aumento della pressione intracranica, che, se abbastanza alta, supera la pressione sanguigna. Quando la circolazione cerebrale si ferma, si verifica una necrosi asettica del cervello. Per 3-5 giorni, il cervello diventa una massa liquefatta. Questa aumentata pressione intracranica comprime l'intero cervello, incluso il tronco cerebrale, e segue un ictus ischemico totale.

Studi clinici indicano che le funzioni dell'ipotalamo e della ghiandola pituitaria anteriore sono conservate in una certa misura per un certo periodo dopo l'inizio della morte cerebrale. Dopo una perdita totale e irreversibile delle funzioni del sistema nervoso centrale, la risposta del sistema immunitario alla stimolazione cambia significativamente. I cambiamenti ormonali e le risposte infiammatorie dopo la morte cerebrale sono le basi teoriche e scientifiche della terapia ormonale per la stabilizzazione emodinamica dei donatori di organi con un cervello deceduto.

Durante il processo di morte cerebrale dopo una lesione alla testa o emorragia intracranica, la pressione intracranica aumenta e la compressione del tronco cerebrale porta a ipertensione e bradicardia significative (fenomeno di Cushing). All'inizio della morte cerebrale dovuta alla formazione di un'ernia tonsillare, vi è un'improvvisa diminuzione della pressione sanguigna, ma la pressione sanguigna ritorna gradualmente alla normalità con l'aiuto del midollo spinale, che manifesta l'automatismo.

La definizione di morte cerebrale conferma la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'intero cervello, incluso il tronco. Irreversibilità significa che non ci si può ragionevolmente aspettare che un trattamento modifichi la condizione. Sebbene testare tutte le funzioni cerebrali sia concettualmente impossibile, in pratica, l'interruzione di tutte le funzioni cerebrali è determinata dalla mancanza di coscienza, dalla mancanza di risposte del tronco cerebrale, dall'apnea e dai test di conferma.

La morte cerebrale, il cosiddetto stato vegetativo persistente, si riferisce alla cessazione della funzione della corteccia cerebrale. Non è l'equivalente della morte.

È vero che le differenze culturali e religiose possono influenzare il concetto di morte. Esiste una considerevole variabilità nelle politiche e nelle pratiche per determinare la morte cerebrale a livello internazionale e persino tra Stati e ospedali.

I test per confermare la morte cerebrale comprendono un elettroencefalogramma, potenziali evocati e misurazione del flusso sanguigno.

Gli anestesisti devono comprendere le definizioni mediche e legali della morte, nonché i concetti etici alla base di esse.

Poiché i progressi della medicina hanno cambiato la definizione e il concetto di morte, anche la legislazione deve cambiare di conseguenza. Questo problema segue i progressi nel trapianto di organi e il numero crescente di pazienti con un organismo vivente, ma un cervello non funzionante, che è il risultato di scoperte nei metodi di rianimazione e mantenimento della vita. Tali miglioramenti nella rianimazione significano che neurologi, neurochirurghi e anestesisti dovrebbero essere in grado di fare una diagnosi appropriata di morte. Sebbene la diversità culturale e religiosa possa portare a grandi differenze nell'attitudine alla morte cerebrale, e non vi è consenso sui criteri diagnostici, il concetto di morte cerebrale è ampiamente accettato come causa della morte umana e molti paesi hanno pubblicato raccomandazioni o requisiti legali per la diagnosi di morte cerebrale come necessaria condizioni per la donazione di organi.

Nel 1902, Cushing fu il primo a denunciare la cessazione della circolazione cerebrale, quando nelle scimmie la pressione intracranica superava la pressione sanguigna. Ha anche descritto l'uso della ventilazione artificiale per prolungare la funzione cardiaca per 23 ore dopo la conclusione della respirazione spontanea in un paziente con un tumore al cervello. Nel 1959, Bertrand chiama. riferito sul mantenimento della respirazione con mezzi meccanici per 3 giorni dopo la morte di un paziente con otite media, che ha subito un collasso circolatorio. Le convulsioni ripetute hanno preceduto un profondo coma. L'autopsia ha mostrato un'ampia necrosi della corteccia cerebrale e della corteccia cerebellare, dei gangli della base e dei nuclei del tronco cerebrale, che è stata attribuita alla cessazione della circolazione cerebrale durante la ventilazione artificiale. Sempre nel 1959, apparve la prima descrizione della cessazione delle funzioni cerebrali, usando un concetto simile alla moderna definizione di morte cerebrale (la cosiddetta le coma depasse) fatta da Mollaret e chiamata.

Questi messaggi storici sostengono la tesi che il concetto di morte cerebrale è indipendente, ed è stato installato prima del trapianto di organi da pazienti cerebralmente morti. Tuttavia, c'è ancora un dibattito sul fatto che la morte cerebrale sia direttamente correlata al trapianto di organi o meno. discussione arrosto di morte cerebrale è iniziata dopo il primo trapianto di cuore, Barnard ha fatto nel 1967. Un anno dopo, una commissione speciale della Harvard Medical School per studiare certa morte cerebrale ha pubblicato i criteri di morte cerebrale e determinata "coma irreversibile come un nuovo criterio di morte." Le discussioni del comitato per determinare la morte si sono concentrate sulla formulazione "l'intero (intero) cervello", comprese tutte le sue divisioni. Nel 1981, la Commissione presidenziale per lo studio delle questioni etiche in medicina, la ricerca biomedica e comportamentale ha identificato il cervello come il "corpo principale" e ha confermato l'uso della definizione di "tutto il cervello" quando la morte cerebrale negli Stati Uniti. La frase "tutto il cervello" quando la morte cerebrale è stato riconosciuto dalla Carta della legge sulla definizione universale di morte (UDDA), affermando che "l'uomo che ha salvato:

o cessazione irreversibile delle funzioni della circolazione sanguigna e della respirazione;

o la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'intero cervello, incluso il tronco cerebrale, è morta. "

Questa formulazione è una delle più utilizzate in tutto il mondo e costituisce la base per la codificazione legale in molti paesi occidentali. Numerosi criteri per la morte cerebrale sono stati proposti da istituzioni, agenzie governative, gruppi di esperti e governi.

Al contrario, la definizione di morte cerebrale "tronco cerebrale" è stato annunciato nel 1976 dalla Conferenza of Medical Royal Colleges e Facoltà nel Regno Unito. Carta nel 1995, dal titolo "Criteri per la diagnosi di morte tronco cerebrale" e ha esortato l'uso di una più corretta del tronco cerebrale morte termine invece di morte cerebrale e ha dato la definizione di morte, dicendo che "la morte è definita come la perdita irreversibile della capacità di coscienza combinata con la perdita irreversibile di opportunità respirare ".

Il tradizionale concetto di morte del corpo

Nell'antichità in Grecia, c'erano due concetti riguardanti la cavità corporea, dove si trovava la "base della vita", ora nota come "funzione cerebrale". Uno da Platone, l'altro da Aristotele. Platone fu il primo a postulare la triplicità dell'anima nello "Stato" e nel "Timeo". La prima parte è la mente, la seconda è l'emozione, e la terza è l'appetito o il desiderio. La mente, che oggi possiamo chiamare "coscienza", è la ricomparsa dell'anima di Dio (l'Altissimo), posta in un vaso di forma ideale, in cui tutte le distanze dal centro sono le stesse (cioè nella testa). La seconda anima, l'emozione, si trova nel cuore. Influisce sulla circolazione sanguigna e le sue manifestazioni, come la frequenza del polso, sono funzioni correlate a ciò che presentiamo come sistema nervoso autonomo. Il collo è costruito come una sorta di collo o bordo tra la testa e il petto per garantire che la mente non sia influenzata dall'emozione. La terza parte dell'anima, ad es. l'appetito per cibo e bevande, o desiderio sessuale, è la parte meno nobile. Fu messa nello stomaco, separata dal cuore dal diaframma, e fu pensata per essere punita dall'amarezza della bile. Tuttavia, non possiamo interpretarlo troppo alla lettera, perché doveva essere una specie di analogia per l'uso di un cittadino normale. Platone rappresentava la "morte" separando la mente dal corpo mortale, mentre Socrate nella sua "Apologia" ammetteva di non conoscere il destino della mente dopo la morte. "Lo stato vegetativo" nella neurofisiologia di oggi, secondo Platone, equivale alla morte.

A differenza di Platone, Aristotele, che è conosciuto come il padre fondatore della genetica, ha enfatizzato l'esperienza o la conoscenza empirica invece del pensiero astratto. Aristotele ipotizzò che tutte le funzioni cerebrali fossero collocate nel cuore, che considerava l'organo più importante del corpo, il luogo dell'intelletto e l'origine del movimento e della sensazione. Altri organi che lo circondavano, come il cervello e i polmoni, esistevano semplicemente per raffreddare il cuore. Aristotele disseziona cani, cavalli, cavallette, grilli e altre creature viventi per capire i motivi per cui, ad esempio, i cani non possono dare alla luce cavalli. Pensava che gli animali "cucinassero" il cibo nei loro tratti digestivi e che il sangue trasporta sostanze nutritive in ogni organo dal cuore. Nella moderna neurofisiologia, questo trasporto corrisponde a segnali elettrici nei nervi. Secondo Aristotele, i polmoni raffreddano il cuore e il cranio funge da apparato di raffreddamento per liquefare il trasmettitore, una specie di pneuma.

Nel sistema di supporto Aristotele che trasmette i comandi dal centro di controllo agli organi e tessuti periferici, segnali elettrici approssimativamente equivalenti del sistema nervoso spettacoli neurofisiologia, doveva essere una specie di vapore o gas. Questo concetto è la base da cui deriva l'idea di "pneuma" (respiro o spirito). Dio creò l'uomo (Adam) fuori dalla polvere della terra e soffiò nelle sue narici un alito di vita e l'uomo divenne un essere vivente. In seguito, Eva fu creata dalla costola di Adamo e, con il soffio di Dio, divenne anche un'anima vivente. Questa storia può ricordare il primo vagito di un neonato, che è il primo atto nella vita causato da "respiro" di Dio. Questa edificazione di respiro o respiro, è il soggetto di dipinti di Botticelli, "Nascita di Venere", in cui la Zephyr, il vento di ponente, che soffia con forza, mentre la moglie Clori trasporta delicatamente il respiro caldo a Venere, che si trova al lavandino. L'idea di Aristotele pone il cuore come il luogo principale dello spirito, ha avuto una profonda influenza sul pensiero scientifico occidentale per un lungo periodo. L'apertura del William Harvey descritto nel suo "la circolazione del sangue" (1628), è considerato come lo sviluppo finale delle idee scientifiche di Aristotele, e Aristotele - il pensatore, il più citato nel libro di Harvey.

In tempi precedenti alla storia conosciuta del mondo, la perdita degli arti superiori comportava la perdita della capacità di combattere e, di conseguenza, la morte di una persona. Durante questo periodo preistorico, potrebbe svilupparsi il concetto di "morte per perdita dell'arto". Lo stesso vale per la morte renale, poiché in un'era precedente al trapianto di emodialisi / rene, una grave disfunzione renale ha causato l'uremia e la morte era inevitabile, proprio come una cessazione irreversibile delle funzioni immunitarie poteva causare "morte immunitaria". Questi esempi mostrano che la comprensione umana della morte non deve essere uniforme o universale e non è stata così nel corso della storia. È cambiato con diversi periodi, aree, etica e fasi del progresso tecnologico e scientifico. La morte cerebrale dovrebbe essere discussa separatamente dal trapianto di organi, sebbene quest'ultima sia una questione importante quando si considerano i concetti di vita e morte.

Tutti gli organismi viventi ricevono ossigeno con la respirazione, erogano ossigeno ai tessuti periferici facendo circolare il sangue e quindi rimuovono i metaboliti attraverso la circolazione sanguigna e la respirazione. La respirazione e la circolazione del sangue sono vitali per un organismo vivente. La respirazione è un'espressione funzionale del tronco cerebrale e la cessazione delle funzioni del tronco cerebrale porta alla cessazione della respirazione. Poiché il tronco cerebrale mantiene la sua funzione erogando ossigeno e sostanze nutritive, la cessazione della circolazione sanguigna porta alla fine alla cessazione della respirazione. Le funzioni del cervello, del cuore e dei polmoni dipendono l'una dall'altra e condividono il ruolo principale nel sostenere la vita. Il corpo muore quando uno di questi sistemi di organi che sostengono la vita smette di funzionare. Il concetto tradizionale della morte di un organismo ha sottolineato la cessazione della respirazione o della circolazione sanguigna senza considerare il ruolo del cervello. Questo perché lo studio della funzione cerebrale non era facile da eseguire. Quando la ventilazione artificiale non era ampiamente utilizzata, la cessazione delle funzioni cerebrali era direttamente correlata alla cessazione della respirazione e lo studio delle funzioni del tronco cerebrale non era necessario.

Concetto di morte cerebrale

La morte cerebrale è la morte di tutto l'organismo, e non solo la morte o la necrosi del cervello in un corpo vivente. Un organismo è un accumulo di cellule viventi, sebbene un accumulo di cellule viventi non costituisca necessariamente un organismo. Un organismo esiste solo quando l'aggregato di cellule è sotto il controllo di sistemi modulanti, come:

sistema nervoso centrale (SNC);

Dopo la cessazione dell'operazione di uno di questi sistemi, la morte è inevitabile a meno che non si possano prendere misure artificiali. Il significato fisiologico della morte cerebrale e della morte cardiaca è essenzialmente lo stesso, ed entrambi rappresentano una perdita irreversibile di comunicazione tra il centro di controllo e le cellule e i tessuti periferici, nonché una perdita di modulazione dell'aggregazione cellulare. Senza questi sistemi, il funzionamento armonioso delle singole cellule come elementi dell'intero organismo cessa. Poiché l'eliminazione completa e irreversibile della funzione immunitaria o endocrina non è pratica, il concetto di morte endocrina o immunitaria non si è sviluppato.

In precedenza, la cessazione della respirazione era equivalente alla morte immediata dell'organismo, ma ora la ventilazione artificiale dei polmoni può prolungare la vita del corpo per un certo periodo. Si ritiene che l'ipotalamo e il tronco cerebrale abbiano varie funzioni: endocrine, autonome e immunitarie, nonché altre sconosciute. I principali percorsi di comunicazione neurale tra il centro di controllo e i tessuti periferici passano anche nel tronco cerebrale. Tutti i percorsi motori efferenti dagli emisferi devono passare attraverso il tronco cerebrale, così come tutti i percorsi afferenti sensoriali che portano al cervello, tranne che per la vista e l'olfatto. Ciascuna di queste funzioni dell'ipotalamo e del tronco cerebrale può essere accuratamente testata e fornita artificialmente. La funzione respiratoria autonoma della parte inferiore del tronco cerebrale rappresenta il confine tra la vita e la morte, e la necessità di dispositivi meccanici per assicurare la funzione respiratoria è definita come il riflesso della morte di una persona. Forse la maggior parte delle funzioni cerebrali necessarie per la vita può essere sostituita da computer e farmaci, e le funzioni circolatorie continueranno per mesi o anni. L'unica funzione che non può essere fornita dalla tecnologia avanzata è quella che costituisce l'umanità o l'individualità, che può essere il prodotto del cervello finale.

Il concetto tradizionale di morte usava la cessazione delle funzioni cardiache e respiratorie come base per l'adozione di concetti semplici e non medici - che la vita inizia con il primo respiro dopo la nascita, che la morte arriva con l'ultimo respiro e che l'attività cardiaca si interrompe entro pochi minuti dopo l'ultimo respiro. Al contrario, il moderno concetto di morte cerebrale accetta le conclusioni della biologia moderna - che il sistema nervoso centrale, compreso il tronco cerebrale, è il centro di controllo per un organismo vivente, che la cessazione delle funzioni del sistema nervoso centrale rappresenta la cessazione dell'armonia della vita, che senza controllo del sistema nervoso centrale, un organismo vivente non è altro che un ammasso di cellule viventi.

Meccanismo di morte cerebrale

Il danno cerebrale è causato da molte cause, come il danno traumatico o cerebrovascolare e l'ipossia generalizzata, che portano a gonfiore del cervello. Sulla base dei meccanismi patologici coinvolti, l'edema cerebrale è classificato come vasogenico o citotossico. Poiché solo un meccanismo funziona raramente esclusivamente, la designazione "vasogenica" o "citotossica" è relativa. L'edema vasogenico è causato da un aumento della permeabilità cerebrovascolare dopo la perdita di proteine ​​sieriche nel parenchima cerebrale (cioè dopo la distruzione della barriera emato-encefalica). I mediatori chimici, come l'istamina, la serotonina, l'angiotensina, la bradichinina e le prostaglandine, possono distruggere la funzione della barriera emato-encefalica. L'edema cerebrale citotossico si manifesta negli stati ipossico e ischemico e deriva da una violazione dell'osmoregolazione cellulare, il cui processo dipende principalmente dal funzionamento delle pompe ioniche dipendenti dall'energia. La violazione dell'osmoregolazione aumenta il flusso di acqua nel parenchima cerebrale. Nonostante il fatto che, nella forma pura di edema cerebrale citotossico, la barriera emato-encefalica rimanga in gran parte intatta, l'edema citotossico interrompe il flusso sanguigno e causa l'ipossia e l'edema vasogenico.

L'edema cerebrale può essere prima focale, ma poi si diffonde in tutto il cervello in una sequenza prevedibile. Poiché il cervello si trova in una rigida scatola cranica, il suo edema è accompagnato da un aumento della pressione intracranica, che, se abbastanza alta, supera la pressione sanguigna. Quando la circolazione cerebrale si ferma, si verifica una necrosi asettica del cervello. Entro 3-5 giorni, il cervello diventa una massa liquefatta, questa condizione è nota come cervello respiratorio. Questa maggiore pressione intracranica comprime l'intero cervello, incluso il tronco, e segue un ictus ischemico completo.

Base neurofisiologica della morte cerebrale

Per definizione, la morte cerebrale è una cessazione irreversibile completa della funzione cerebrale. Tuttavia, la morte del "cervello intero" non richiede una cessazione irreversibile del funzionamento di ciascun neurone cerebrale. Piuttosto, richiede solo una cessazione irreversibile di tutte le funzioni cliniche del cervello, cioè quelle determinate nel letto del paziente durante un esame clinico. Il cervello include tutte le strutture del sistema nervoso centrale, ad eccezione del midollo spinale. È generalmente riconosciuto che la morte cerebrale non include le parti inferiori del midollo spinale (più caudalmente da C2), dal momento che la loro posizione al di fuori del cranio salva dalla compressione durante l'edema cerebrale. Gli studi istologici del midollo spinale umano in caso di morte cerebrale hanno mostrato risultati patologici diversi, che vanno dai tessuti istologicamente intatti fino alla completa distruzione.

Il Regno Unito e alcuni altri paesi hanno mantenuto un criterio piuttosto eccezionale per la morte cerebrale, che esclude il coinvolgimento della corteccia cerebrale bilaterale. Questa condizione, nota come "morte del tronco cerebrale", non richiede una registrazione elettroencefalogramma (EEG) per diagnosticarlo. Nel Regno Unito non sono richiesti test di conferma (incluso l'EEG). Grigg e chiama hanno riportato che 11 pazienti su 56 con tronco encefalico clinicamente deceduto (19,6%) avevano attività elettroencefalografica e 2 pazienti (3,6%) hanno persino dimostrato attività elettroencefalografica simile al sonno corticale per 168 ore, sebbene nessuno dei pazienti non recuperato. La logica per escludere la corteccia cerebrale si basa sul fatto che il tronco cerebrale, non la corteccia, svolge un ruolo importante nel controllare le attività vitali del corpo, come la respirazione, la circolazione sanguigna e altre funzioni omeostatiche, e che la formazione reticolare costituisce la base della coscienza. Tuttavia, alcuni ricercatori raccomandano fortemente test di conferma (EEG, transcranico Doppler o potenziali uditivi del tronco cerebrale evocati) per supportare una diagnosi di morte del tronco cerebrale, specialmente quando è impossibile eseguire tutti i test per il funzionamento del tronco cerebrale (per esempio, in presenza di una lesione al midollo spinale superiore o possono essere esclusi gli effetti residui dei sedativi).

Coscienza ed elettroencefalogramma

Moruzzi e Magoun hanno dimostrato il ruolo significativo del nucleo reticolare del tronco cerebrale nell'attivazione dell'EEG corticale. Segundo e chiama ha dimostrato che la distruzione del nucleo reticolare del tronco cerebrale porta alla perdita di coscienza negli animali da laboratorio. Queste osservazioni hanno dato origine al concetto del sistema di attivazione reticolare ascendente (BPAM). Sebbene la comprensione centrale di questo concetto che le strutture nel tronco cerebrale regolano lo stato di coscienza è ancora preservata, la BPAM non è più considerata un'unità monolitica e non è limitata ai nuclei reticolari del tronco cerebrale classificati in modo classico. Mantenersi svegli o controllare il ciclo del sonno-veglia non dipende esclusivamente e coerentemente da una singola area del cervello. Quando il cervello muore, si ritiene che al paziente manchi la coscienza, l'attività intellettuale e, quindi, la vera umanità. Questa condizione è definita come un coma profondo ed è la base per il concetto di morte del tronco cerebrale.

Hockaday e chiama. e Schwab et al. L'EEG ha studiato 550 pazienti in coma, analizzato l'EEG dopo 26 casi di arresto cardiaco improvviso e 13 casi di insufficienza respiratoria e classificato i disturbi EEG in cinque classi in base al risultato finale. La prognosi per i pazienti appartenenti alla classe I era favorevole. La determinazione della prognosi per i pazienti delle classi II e III richiedeva la ri-registrazione dell'EEG. Quando l'EEG ha mostrato una tendenza positiva al 2 ° o 3 ° giorno di registrazione, la prognosi era favorevole. Quando l'EEG tendeva a peggiorare, la prognosi era scarsa. In questo sistema, la classe Vb, dove non esiste alcuna attività EEG, era un EEG alla morte cerebrale. Cambiamenti elettroencefalografici significativi si verificano quando il flusso sanguigno scende al di sotto di 18 ml / 100 g / min e diventa isoelettrico quando il flusso sanguigno è nell'intervallo da 12 a 15 ml / 100 g / min. Tuttavia, Paolin e partner hanno riferito che 7 su 15 pazienti con una diagnosi clinica di morte cerebrale avevano un'attività elettrica persistente, sebbene le misurazioni del flusso ematico cerebrale utilizzando xenon-133 e l'angiografia cerebrale selettiva mostrassero la cessazione della circolazione sanguigna intracranica.

respiro

Il principale centro respiratorio, costituito da neuroni inspiratori ed espiratori, si trova nel nucleo reticolare del midollo allungato. Vari disturbi respiratori (ad esempio, ansimante, respiro anormale con inalazione prolungata ed espirazione ridotta, respiro superficiale irregolare) sono osservati in animali da laboratorio e persone con lesioni del tronco encefalico. Con la morte cerebrale, la respirazione spontanea non si verifica nei pazienti, anche quando la PaCO₂ raggiunge 55-60 mm Hg. Art. La stimolazione meccanica della trachea carina, che causa un riflesso della tosse, può essere utile per rilevare il funzionamento residuo dei neuroni respiratori del midollo allungato.

Funzione cardiovascolare

I neuroni centrali che controllano il sistema circolatorio sono diffusamente distribuiti nel ponte e nel nucleo reticolare del midollo allungato. Da questi neuroni, i neuroni acceleratori del ritmo cardiaco e del vasomotore sono controllati dal feedback negativo attraverso i seni dei nervi carotide e aortico, che vengono trasmessi al nucleo del tratto solitario. L'attivazione di queste cellule provoca una risposta nervosa simpatica, aumentando così la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. L'ipertensione arteriosa sopprime quindi queste cellule attraverso un meccanismo di feedback e la circolazione sanguigna ritorna al livello precedente all'attivazione.

Durante il processo di morte cerebrale dopo una lesione craniocerebrale o emorragia intracerebrale, la pressione intracranica aumenta e la compressione del tronco cerebrale porta a marcata ipertensione arteriosa e bradicardia (cioè il fenomeno di Cushing). Nel modello di morte del cervello animale, è stato studiato l'esatto meccanismo delle reazioni cardiovascolari durante la progressione dell'ischemia del SNC a seguito dell'espansione della massa sovratentoriale. Quando l'intero cervello era ischemico, veniva osservata l'attivazione vagale, seguita da una diminuzione della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa media e della gittata cardiaca. Mentre l'ischemia progrediva rostralmente, raggiungendo il ponte, alla stimolazione vagale veniva aggiunta una stimolazione simpatica che portava alla bradicardia e all'ipertensione (fenomeno di Cushing). Quando l'intero tronco cerebrale divenne ischemico, anche il nucleo del cardiomotore vagale divenne ischemico, e senza alcuna stimolazione di resistenza del sistema simpatico si verificò, portando a tachicardia, ipertensione e alti livelli di catecolamine nel sangue (cioè una tempesta vegetativa). Alcune autorità pensano che il danno al miocardio possa verificarsi in questa fase della tempesta vegetativa, che può contribuire a danneggiare presto alcuni innesti e nascondere o complicare le manifestazioni istologiche di rigetto in altri. Tuttavia, negli esseri umani, questa fase di tachicardia e ipertensione arteriosa può essere breve e i tentativi di abbassare la pressione sanguigna potrebbero non essere necessari o addirittura raccomandati.

Quando la pressione intracranica aumenta, la pressione sanguigna scende improvvisamente. Questa improvvisa caduta è un segno di ernia tonsillare (cioè un'ernia di tonsille cerebellari) attraverso una grande apertura occipitale nel midollo spinale cervicale, che improvvisamente interrompe la produzione di neuroni cardiopolmonari e vasomotori al midollo spinale. Questa è una delle opzioni tipiche per la morte cerebrale. Tali drammatici cambiamenti nella pressione sanguigna non vengono osservati con altri tipi di morte cerebrale causati dall'ipossia o che coinvolgono altri fattori complessi. È richiesta un'adeguata infusione di sale bilanciato o soluzioni colloidali e, in alcuni casi, trasfusioni di sangue. Al fine di mantenere un'adeguata pressione sanguigna, a volte sono richiesti agenti inotropi, quali:

I neuroni vasomotori e acceleratori del ritmo cardiaco del midollo spinale (situati nel corno laterale) ricevono l'automatismo per diversi giorni dopo la separazione dalle strutture sopraspinali e la pressione sanguigna ritorna normale senza l'aggiunta di vazopressorov. Questa situazione è familiare agli anestesisti, perché nei pazienti con tetraplegia la pressione arteriosa di fondo è solitamente normale.

Dopo l'instaurarsi della morte cerebrale, si sviluppano vari tipi di riflessi autonomi del midollo spinale, come un aumento della pressione arteriosa dovuto a un allungamento della vescica. L'ipertensione arteriosa e la tachicardia causate dalla stimolazione chirurgica sono ben note agli anestesisti in pazienti con tetraplegia. Un fenomeno simile è stato osservato in pazienti con un cervello deceduto. I vasodilatatori o l'anestesia generale, o entrambi, dovrebbero essere usati durante un'operazione di prelievo di organi. Sebbene gli acceleratori del ritmo cardiaco e i neuroni vasomotori si trovino nel tronco cerebrale, il cambiamento della pressione sanguigna non viene utilizzato come indicatore della funzione del tronco cerebrale.

Regolazione della temperatura corporea

Rodbard ha suggerito che i meccanismi neuronali che controllano il controllo dell'omeostasi della temperatura si sono sviluppati nell'ipotalamo dai neuroni che controllano la circolazione del sangue, nel processo di evoluzione dai rettili ai mammiferi. La temperatura corporea è regolata quando i cambiamenti della temperatura del sangue stimolano i neuroni sensibili al calore nell'ipotalamo. Gli impulsi nervosi dai recettori della pelle possono anche attivare i neuroni produttori di calore. Le più importanti fonti di calore sono:

Il più grande radiatore di calore è la pelle, specialmente sulle mani. La stimolazione elettrica locale del centro di produzione del calore provoca tremori e costrizione dei vasi sanguigni della pelle, attivando i nervi vasomotori e riducendo il flusso sanguigno. Il riscaldamento del centro di trasferimento del calore sopprime l'attività dei nervi vasomotori e di conseguenza aumenta il flusso sanguigno nella pelle.

Quando il cervello muore, la connessione neuronale tra il centro di regolazione della temperatura e i tessuti periferici del corpo viene persa e il paziente diventa poikilotermico. Quando i criteri dell'Istituto Nazionale di Malattie Neurologiche e Ictus (NINDS) furono applicati per stabilire la morte cerebrale, tali pazienti mostrarono solo "la tendenza delle temperature a essere subnormali". Al contrario, quando la morte cerebrale è stata stabilita usando il criterio per fermare tutte le funzioni del tronco cerebrale, "la poikilothermia è stata rilevata in tutti i pazienti dopo 24 ore dalla morte cerebrale". Anche se si verifica un'infezione, in caso di morte cerebrale, la febbre non dovrebbe svilupparsi, perché il centro di regolazione del calore non funziona più. Dopo la morte cerebrale, la temperatura corporea tende a ipotermia, anche con l'uso vigoroso del calore esterno.

Funzioni endocrine ipotalamo-ipofisarie

Nessun criterio utilizzato per stabilire la morte cerebrale tenta di determinare se le funzioni dell'ipotalamo sono preservate. Studi clinici indicano che le funzioni dell'ipotalamo e della ghiandola pituitaria anteriore sono conservate in una certa misura per un certo periodo dopo l'inizio della morte cerebrale. Schrader e partner hanno riportato livelli normali di ormoni ipofisari anteriori, come tirotropina, prolattina, somatotropina e ormone luteinizzante, la cui emivita è inferiore a 1 ora, così come risultati positivi di test sugli ormoni dell'ipotalamo (ormone rilasciante gonadotropina e tireotropina) rilascio ormone) entro 2 a 24 ore dopo aver determinato la morte cerebrale. Sugimoto e chiama. ha confermato che queste concentrazioni ormonali erano normali per più di 1 settimana.

Al contrario, il livello di vasopressina, un ormone prodotto nell'ipotalamo e conservato nel lobo posteriore dell'ipofisi, diminuisce bruscamente dopo la morte cerebrale. Tuttavia, la presenza di diabete insipido variava. In uno studio, molti pazienti non avevano il diabete insipido dopo la morte cerebrale. Un altro studio ha rilevato che 24 su 31 pazienti (77%) con morte cerebrale avevano diabete insipido clinico. Quando l'arginina-vasopressina viene aggiunta all'infusione in caso di morte cerebrale con diabete insipido, l'attività cardiaca può essere mantenuta per diversi mesi. È stato riportato che i livelli plasmatici di ormoni tiroidei, triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), erano significativamente ridotti dopo la morte cerebrale.

Il diaframma della sella turca protegge la ghiandola pituitaria dalla compressione causata dal gonfiore del cervello. La fornitura di sangue alla ghiandola pituitaria è per la maggior parte effettuata dalle arterie ipofisarie superiori, medie e inferiori e dalle arterie capsulari. Il sistema venoso portale è un'altra fonte di rifornimento di sangue per il lobo anteriore. Quando il cervello muore, l'apporto di sangue attraverso l'arteria pituitaria superiore e la vena porta può essere facilmente bloccato. Tuttavia, l'apporto di sangue attraverso la porzione cavernosa dell'arteria carotide interna e i suoi rami, come l'arteria pituitaria inferiore e l'arteria capsulare, possono essere salvati. Studi morfologici sulla morte cerebrale indicano che il danno al lobo anteriore è incompleto, ma grave, mentre il lobo posteriore è relativamente conservato. Tuttavia, poiché la vasopressina è sintetizzata nell'ipotalamo e viene trasferita al lobo posteriore dell'ipofisi attraverso la corrente assoplasmatica lungo l'assone lungo, l'esaurimento di questo ormone può essere maggiore di quanto ci si potrebbe aspettare con il danno morfologico minore osservato nel lobo posteriore.

Negli studi sulla morte cerebrale, gli ormoni ipotalamici, come l'ormone che rilascia la somatotropina, l'ormone rilasciante la corticotropina, l'ormone rilasciante la tireotropina e l'ormone rilasciante la gonadotropina, sono stati trovati da tracce a livelli subnormali. Schrader e chiama. ha riportato una normale risposta alla somatotropina alla stimolazione ipoglicemizzante. Arita e chiama. ha anche dimostrato che l'insulina e l'arginina aumentavano i livelli di somatotropina in pazienti con morte cerebrale. Ipoglicemia colpisce glucoreceptors nel nucleo ventromediale, stimolando il rilascio di ormone di rilascio della somatotropina e l'ormone di liberazione della corticotropina stimola il rilascio di ormone della crescita e ormone adrenocorticotropo, o, indica che una funzione ipotalamica possono essere memorizzati. Tuttavia, l'origine degli ormoni ipotalamici rilasciati durante la morte cerebrale non può essere determinata. I risultati degli studi morfologici dell'ipotalamo sono contraddittori. Walker e chiama hanno riferito che i neuroni con cambiamenti litici sono stati mescolati con cellule corrispondentemente normali, il risultato potrebbe essere la causa della prolungata secrezione di ormoni ipotalamici. Al contrario, Sugimoto e partner scoprirono un'ampia necrosi dell'ipotalamo dopo 6 giorni di morte cerebrale e postularono la formazione di questi ormoni al di fuori del cervello, in organi come il pancreas, l'intestino o le ghiandole surrenali. Poiché l'ipotalamo riceve rifornimento di sangue dai rami delle arterie superiori pituitarie e posteriori comunicanti, il flusso sanguigno nell'ipotalamo, almeno nella sua parte basale, può essere mantenuto in casi relativamente moderati di ipertensione endocranica.

Per la stabilizzazione emodinamica dei donatori di organi con un cervello deceduto, la terapia ormonale è stata sviluppata e raccomandata. Cardiac Working Conference Group a Crystal City, guidata dagli Stati dell'Organizzazione per i corpi di distribuzione (UNOS), ha raccomandato che l'algoritmo del cuore del donatore, che comprendeva una terapia a quattro ormoni (T3, vasopressina, metilprednisolone, e insulina) i donatori con frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 45% o emodinamica instabile e studi multifattoriali del Servizio per la raccolta e il trapianto di organi (OPTN) / UNOS per il trattamento ormonale di donatori con morte cerebrale (T3 / T4, metilprednisolone e arginina-wazop Resina) ha mostrato aumenti significativi nella frequenza del trapianto di organi e nella sopravvivenza del primo anno dei reni e dei cuori trapiantati.

Sistema immunitario

Il sistema nervoso centrale ha un effetto significativo sul sistema immunitario. Anche se il sistema immunitario è intatto, la sua risposta alla stimolazione cambia significativamente dopo una perdita completa e irreversibile delle funzioni del SNC. I pazienti con un cervello deceduto hanno livelli elevati di mediatori dell'infiammazione come le citochine (IL-1fi, IL-6, TNF-a) e le molecole di adesione (E-selectina, CAM-1, VCAM-1) nel sangue e negli organi, e Si ritiene che queste citochine siano responsabili di alcuni disturbi endocrini e della formazione compromessa dei reagenti di fase acuta rilevati in questi pazienti, e per una bassa incidenza di esiti positivi dopo il trapianto di organi.

Riflessi del tronco cerebrale

Per diagnosticare la morte cerebrale, vengono utilizzati vari riflessi del tronco cerebrale, come ad esempio:

La conservazione del riflesso della tosse indica la conservazione del centro respiratorio del tronco cerebrale. Non è necessario avere tutti i riflessi del tronco cerebrale (eccetto quelli associati ai centri respiratori) per determinare l'organismo vivo, ma vengono controllati per confermare la conservazione delle funzioni del tronco cerebrale.

Criteri e test per determinare la morte cerebrale

La definizione di morte cerebrale conferma la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'intero cervello, incluso il tronco cerebrale. Irreversibilità significa che non è ragionevolmente prevedibile che un trattamento possa modificare la condizione. La causa del disturbo può essere considerata strutturale e non è il risultato di cause funzionali e potenzialmente reversibili, come l'intossicazione da farmaci, l'ipotermia o un disturbo metabolico o endocrino. Il passare del tempo è anche una componente essenziale nel determinare che il danno è irreparabile. Sebbene la sperimentazione di tutte le funzioni cerebrali sia concettualmente impossibile, praticamente l'interruzione di tutte le funzioni cerebrali è determinata dalla perdita di coscienza, dalla perdita di reazioni del tronco cerebrale, dall'apnea e dai test di conferma, inclusa l'assenza di attività elettroencefalografica.

Perdita di coscienza e areactivity

Il paziente dovrebbe essere in coma ed essere valutato a 3 punti sulla scala del coma di Glasgow. Le risposte motorie degli arti o dei muscoli facciali alla pressione dolorosa sovraorbitaria dovrebbero essere assenti. Le risposte motorie (il cosiddetto sintomo di Lazarus) possono verificarsi spontaneamente durante i test apnoetici e sono considerate di origine spinale. Questo sintomo è spesso osservato durante episodi ipossici o antipertensivi. Si osservano altri movimenti spontanei di origine spinale.

3rachki

La forma delle pupille può essere rotonda, ovale o irregolare. La dimensione della pupilla può variare da 4 a 9 mm, ma nella maggior parte dei casi è di 4-6 mm. Le vie cervicali simpatiche possono essere intatte nello stato di morte cerebrale, connettersi con le fibre radialmente posizionate del muscolo dilatatore e allargare la pupilla.

Brain Stem Reactions

I test che determinano le reazioni del tronco cerebrale variano nei diversi paesi. I criteri della American Academy of Neurology includono riflesso pupillare, okulotsefalichesky reflex, prova calorica (okulovestibulyarny), riflesso corneale, mascella reflex, faringea reflex e il riflesso della tosse.

Test apneetico

Il test di apnea è obbligatorio per determinare la morte cerebrale ed è considerato il test più importante, ma ci sono state controversie a riguardo. La sua sicurezza è una delle maggiori preoccupazioni. Ipotensione significativa o grave aritmia cardiaca, o entrambi, pneumotorace può verificarsi durante il test apneo-etico, e la pressione intracranica può aumentare in modo significativo. Il test apneetico deve essere eseguito come test finale dopo che tutti gli altri test soddisfano i criteri per la morte cerebrale. Goudreau e chiama. hanno riferito che durante il test apnoetico, complicazioni come una marcata riduzione della pressione arteriosa o aritmia ventricolare si sono sviluppate in 27 (39%) su 70 pazienti con precedenti fattori avversi, ma solo in 11 (15%) di 74 pazienti senza di essi. Hanno indicato che inadeguatezza pre-ossigenazione e disturbi acido-base o elettrolitici erano i principali fattori sfavorevoli precedenti. L'American Academy of Neurology raccomanda la preossigenazione con ossigeno al 100% per 10 minuti prima di testare l'apnea in caso di PaO₂ pari a 200 mmrt. Art. o inferiore e consegna 100% O₂, 6 L / min alla trachea o l'introduzione del 100% O₂ attraverso il catetere, situato a livello della chiglia della trachea durante il test di apnea.

Un altro problema è un livello adeguato di PaCO.₂, che deve essere raggiunto. Dopo che l'attrezzatura per l'analisi dei gas del sangue si è diffusa, è stata confermata l'importanza del valore di PaCO.₂, e non il tempo di osservazione per l'apnea. Aumentare il PaCO₂ abbassa il pH del liquido cerebrospinale, che stimola il centro chimico respiratorio del cervello. Risposta respiratoria normale nei cani a un aumento della PaCO₂ aumenta linearmente a 80 mm Hg. Art., E quindi la pendenza diventa meno ripida e raggiunge un massimo di circa 150 mm Hg. Art. Danni al centro respiratorio cerebrale possono influire sul livello di PaCO₂ con lo sviluppo della respirazione spontanea. Livello di PaCO₂, in cui viene ripristinata la respirazione spontanea, cambia anche il valore di PaO.

Wijdicks ha riferito che sebbene la maggior parte delle raccomandazioni mondiali per la morte cerebrale richiedesse un test apnoetico (71 su 80 paesi), solo 41 su 71 raccomandazioni definivano il valore obiettivo esatto di PaCO₂, e ha concluso che, se la premessa della documentazione di apnea è stata adottata utilizzando l'ipercapnia per la massima stimolazione dei centri respiratori, si può concludere che in metà dei paesi il test di apnea non è stato eseguito correttamente. Livello di PaCO accurato₂, che deve essere raggiunto è ancora sconosciuto, ma i criteri dell'American Academy of Neurology determinano i vari prerequisiti e la procedura per testare l'apnea e accettare il livello di PaCO₂ maggiore o uguale a 60 mmHg. I criteri del Regno Unito richiedono un valore di PaCO₂ pari a 6,65 kPa (50 mmHg. Art.).

Prerequisiti per la diagnosi della morte cerebrale

Diversi disturbi simulano la morte cerebrale e possono portare a una diagnosi errata. L'assenza di queste condizioni deve essere confermata e vengono presi in considerazione i seguenti fattori prima che vengano applicati i criteri per la morte cerebrale.

Coma profondo

Il paziente deve essere in coma profondo e la causa del coma deve essere stabilita. Il danno organico al cervello deve essere confermato come prerequisito per diagnosticare la morte cerebrale. Dovrebbero essere esclusi l'intossicazione da farmaci, l'elettrolito grave, i disturbi acido-base o endocrini, l'ipotermia e altri disturbi generalmente curabili.

Temperatura corporea

Dopo la cessazione delle funzioni del tronco cerebrale e dell'ipotalamo e dopo la completa separazione del midollo spinale dalle strutture del sovraspinale del cervello, il paziente diventa poykilotermico e la temperatura corporea tende a ipotermia, anche con un riscaldamento vigoroso. Poiché l'ipotermia inibisce la funzione del sistema nervoso centrale e porta a un'erronea diagnosi di morte cerebrale, la temperatura corporea deve essere entro i limiti normali (cioè l'ipotermia deve essere corretta) prima che vengano applicati i criteri per la morte cerebrale.

Mancanza di shock cardiovascolare

Quando la pressione intracranica aumenta, l'ipertensione arteriosa sistemica si sviluppa come conseguenza del fenomeno Cushing. Ciò è seguito da un'improvvisa diminuzione della pressione arteriosa dovuta alla brusca interruzione delle vie efferenti vasomotorie dal tronco cerebrale e dall'ipotalamo al midollo spinale. L'ipotensione viene di solito risolta spontaneamente in pochi giorni ripristinando l'attività spontanea dei neuroni vasomotori del midollo spinale. L'ipotensione può portare a un'insufficienza cerebrale compromessa, portando a una perdita di attività elettroencefalografica, causando in tal modo una diagnosi errata. Quindi, la somministrazione di vasopressori dovrebbe essere considerata per ottenere la relativa normotensione; La terapia vasopressoria a volte ripristina l'attività elettroencefalografica nel determinare la morte cerebrale.

Diagnosi clinica della morte cerebrale

Le raccomandazioni e la diagnosi clinica per determinare la morte cerebrale differiscono nei diversi paesi e tra le istituzioni negli Stati Uniti e in Canada. Tuttavia, il principio sembra simile e la diagnosi clinica della morte cerebrale dovrebbe essere effettuata in 3 fasi:

stabilire la causa della malattia;

l'esclusione di alcune sindromi potenzialmente reversibili che possono produrre sintomi simili alla morte cerebrale;

dimostrazione di segni clinici di morte cerebrale: coma, riflesso del tronco cerebrale e apnea.

I test di conferma per determinare la morte cerebrale non sono sempre necessari, ma sono desiderabili, specialmente quando il quadro clinico è confuso. In generale, per stabilire una diagnosi di morte cerebrale, sono necessari 2 esami, separati da almeno 6 ore.La maggior parte dei codici stabilisce che una diagnosi clinica deve essere confermata da due o tre medici che non sono associati a un reparto trapianti e almeno uno Dei medici deve essere uno specialista in neurologia, neurochirurgia o anestesiologia.

Morte cerebrale: stato vegetativo persistente

La morte cerebrale, il cosiddetto stato vegetativo persistente, si riferisce alla cessazione della funzione della corteccia cerebrale. Le funzioni del tronco cerebrale, il controllo dei centri respiratori, il sistema nervoso autonomo, il sistema endocrino e il sistema immunitario, sono vitali per il mantenimento della vita. Sebbene l'EEG corticale si trovi su un'isoletta, di solito è "inquinato" dall'attività elettromiografica della fronte - un segno di conservazione della funzione del nervo facciale nel tronco cerebrale. Lo stato vegetativo persistente è una perdita irreversibile della coscienza, ma non una privazione irreversibile della vita o del meccanismo della vita; i pazienti in questo stato possono sopravvivere per mesi o anni. Il termine morte cerebrale viene talvolta usato per errore come sinonimo di morte cerebrale, che include il tronco cerebrale.

La morte cerebrale non era tradizionalmente accettata come l'equivalente della morte. Tuttavia, alcuni sostengono che la morte cerebrale dovrebbe essere accettata come la morte di un individuo, perché gli elementi più importanti della vita sono la conoscenza organizzata e "l'individualità" come caratteristiche uniche della vita umana che provengono dal cervello. Il problema con questo concetto è che la costanza della disfunzione cerebrale nella maggior parte delle circostanze cliniche non può essere facilmente prevista e minaccia lo sviluppo di gravi disturbi senili e manifestazioni di ritardo mentale, che possono seriamente danneggiare le funzioni nervose superiori. Dei 40 pazienti assegnati allo stato vegetativo persistente, 17 (43%) sono stati considerati con diagnosi sbagliata; conoscevano l'ambiente e erano in grado di comunicare.

La carenza di organi infantili disponibili per il trapianto in tutto il mondo ha portato a un crescente riconoscimento del potenziale uso come donatori di anencefali, quelli nati senza cervello anteriore e cerebrale, ma con un tronco cerebrale funzionale rudimentale. Il corso naturale degli eventi è che una metà dei feti muore in utero e circa il 95% degli anencefali nati vivi muoiono di solito entro 7 giorni. Nel 1995, il Consiglio etico e giudiziario dell'American Medical Association ha sostenuto l'uso di bambini anencefalici vivi come donatori di organi, sebbene questa posizione sia contraria all'applicazione legale ed etica della "regola dei donatori morti". Sosteneva che gli anencefali appena nati sono decisamente diversi da quelli che sono in uno stato vegetativo persistente, bambini con gravi danni neurologici e persone anziane con grave demenza, perché gli anencefali non erano mai coscienti e non avevano alcuna possibilità di essere mai coscienti.. Tuttavia, nel 1996, ha sospeso la sua opinione a causa di preoccupazioni su alcune diagnosi di anencefalia e consapevolezza della coscienza in questi neonati. Nel 1961, un trapianto di rene fu eseguito per la prima volta da un anencefalo appena nato come donatore, seguito da alcuni tentativi di trapianto cardiaco. Tuttavia, i paesi occidentali, ad eccezione della Germania, ritengono che il bambino-anencefalo sia legalmente vivo fintanto che il tronco cerebrale funziona.

Le strutture del SNC importanti per determinare la morte cerebrale non includono il midollo spinale. Studi istologici hanno dimostrato che il midollo spinale è la parte più ben conservata del sistema nervoso centrale in caso di morte cerebrale e che i risultati variano da istologia completamente normale a edema, perdita neuronale, neurolisi e raramente infarto.

I pazienti con un cervello deceduto mostrano movimenti spontanei e riflessi. I movimenti spontanei del corpo possono essere osservati durante il test apnoetico, quando il corpo si prepara a essere trasportato, durante un'incisione cutanea per rimuovere gli organi, o in modo sincrono con la respirazione effettuata mediante ventilazione meccanica. In 5 dei 60 casi di morte cerebrale dopo l'arresto definitivo del ventilatore o durante test apnoetici, Ropper ha riferito strani movimenti apparentemente mirati degli arti superiori, chiamati sintomi di Lazarus, in cui le braccia che giacevano sui lati dei pazienti si piegavano rapidamente al petto, le spalle erano ridotte e in alcuni pazienti le mani incrociavano o venivano portate appena sotto il mento. Saposnik e chiama. ha riferito che 15 (39%) dei 38 pazienti che hanno incontrato i criteri per la morte cerebrale, hanno effettuato movimenti spontanei o riflessi; la contrazione delle dita era il movimento più comune, e si osservava la flessione ondulata delle gambe, la reazione di flessione tripla, il sintomo di Lazarus, il riflesso di pronazione-estensione e la miocimia facciale. Il personale medico deve ricordare che il paziente può muoversi in risposta alla stimolazione e che è necessaria una mioplegia completa per le procedure chirurgiche in presenza di morte cerebrale.

Discussioni riguardanti i bambini

Il cervello dei bambini è un organo in sviluppo e si ritiene che lo sviluppo anatomico del sistema nervoso continui fino all'età di due o dopo la prima decade di vita. Durante questo periodo, cambiano anche i modelli di vulnerabilità al danno e varie reazioni all'autolesionismo. Inoltre, la presenza di fontanelle aperte e cuciture aperte nei bambini piccoli rende il cranio una cavità di trazione. La pressione intracranica non può superare la pressione arteriosa media e il flusso ematico cerebrale continua. È generalmente accettato che il cervello dei bambini sia più resistente ai danni mortali, sebbene questo problema sia controverso e manchi di documentazione clinica convincente.

È aumentata la necessità di semplificare la decisione sulla fine della vita e il prelievo di organi nei neonati e nei bambini. Nel 1987, la task force per determinare la morte cerebrale nei bambini sostenne la "Legge sulla definizione della morte" e propose "Raccomandazioni per determinare la morte cerebrale nei bambini". Le differenze rispetto ai criteri per gli adulti sono tre periodi di osservazione separati, più lunghi, a seconda dell'infanzia, e la necessità di due EEG di conferma o un EEG con angiografia confermativa con radionuclide. È generalmente riconosciuto che, oltre ai prematuri prematuri neonati, questi criteri per la morte cerebrale possono essere applicati a neonati a termine pieno, bambini di età superiore a 7 giorni, bambini e adulti se il periodo di osservazione è esteso per i bambini piccoli. Tuttavia, ci sono state diverse segnalazioni contro questa idea. Ad esempio, alcuni ricercatori hanno raccomandato di testare l'apnea nei neonati e bambini la necessità di ottenere il PASO₂ superiore a 12,0 kPa, poiché la soglia di anidride carbonica richiesta per determinare l'apnea nei bambini è talvolta più elevata che negli adulti.

Ashwal e Sema-Fonseca hanno sottolineato che la morte cerebrale potrebbe essere diagnosticata nei neonati (anche più giovane di 7 giorni) se il periodo di osservazione per confermare la diagnosi è stato esteso a 48 ore; ma se l'EEG era isoelettrico o lo studio del flusso ematico cerebrale non mostrava un flusso sanguigno, il periodo di osservazione poteva essere ridotto a 24 ore e suggeriva che lo stesso periodo di tempo sarebbe stato applicabile ai bambini prematuri. Tuttavia, la Special Task Force ha escluso i bambini di età inferiore ai 7 giorni dalle sue raccomandazioni. Ci sono alcune preoccupazioni sulla diagnosi di morte cerebrale nei neonati.

È stato riportato che il bambino prematuro, che ha avuto un'emorragia intraventricolare a 2 giorni di vita, non ha mostrato riflessi del tronco cerebrale, apnea e atonicità, ma non è mai stato clinicamente con un cervello morto, e che 15 su 20 neonati con EEG isoelettrico hanno mantenuto funzione cerebrale clinica parziale. Poiché queste raccomandazioni sono state emesse, sono state riportate ampie variazioni nella pratica o violazioni di queste raccomandazioni. Mejia e chiama. ha studiato la variabilità nella pratica di determinare la morte cerebrale e la rimozione di organi nelle unità di terapia intensiva pediatrica. Sebbene il test di apnea sia stato considerato il criterio più importante per la morte cerebrale anche nei bambini, non è stato eseguito in 23 (25%) su 93 pazienti con cervello deceduto, e i metodi di test di apnea non erano compatibili con le "Raccomandazioni per determinare la morte cerebrale nei bambini" per 20 pazienti (22%). Quattro su 30 pazienti di età inferiore a 1 anno non hanno avuto un test di conferma. Hanno concluso che la diversità nella pratica di determinare la morte cerebrale potrebbe riflettere differenze nella documentazione, mancanza di conoscenza delle raccomandazioni o disaccordo con le linee guida.

Teoria del cervello come integratore centrale

Il concetto che la morte cerebrale è equivalente alla morte di una persona si basa principalmente sulla teoria del "cervello come integratore centrale dell'organismo". Quando il cervello muore, il corpo non è più un organismo integrato, ma un insieme di organi semplici e in rapido decadimento che hanno perso per sempre la capacità di lavorare come un tutto coordinato. In precedenza, si riteneva che in pazienti con morte cerebrale, l'arresto cardiaco si verifica inevitabilmente entro un breve periodo di tempo (di solito entro 1 o 2 settimane), indipendentemente dall'intensità del supporto vitale.

Tuttavia, è stato riconosciuto che non tutti i pazienti con un cervello morto si deteriorano inevitabilmente allo shock cardiovascolare in breve tempo e alcuni di essi mostrano un livello adeguato di integrità del corpo per settimane o mesi (più di 14 anni in un caso) se ricevono un adeguato supporto vitale.. Inoltre, i pazienti con un cervello deceduto possono assorbire i nutrienti, rimuovere i prodotti metabolici, combattere le infezioni, guarire le ferite, trasportare gravidanze, ecc. senza controllo del cervello. Zapperetti e chiama. Si sostiene che la teoria dell '"integratore centrale" si basa più su ciò che pensiamo, per definizione, dovrebbe accadere ai pazienti con un cervello deceduto rispetto a quello che può essere osservato clinicamente.

Variabilità nella politica e nella pratica nel determinare la morte cerebrale

Sebbene il concetto di morte cerebrale, come definizione della morte di una persona, sia ampiamente accettato, vi è una considerevole variabilità nella politica e nella pratica nel determinare la morte cerebrale tra paesi e persino all'interno di un paese, ad es. tra stati e ospedali. Wijdicks ha riferito che degli 80 paesi studiati, gli standard legali per il trapianto di organi erano presenti in 55 paesi (69%) e le raccomandazioni pratiche sulla morte cerebrale per gli adulti erano in 70 paesi (88%). Tutte le raccomandazioni indicavano chiaramente l'esclusione dei fattori interferenti, il coma irreversibile, la mancanza di risposta motoria e la mancanza di riflessi del tronco cerebrale, ma c'erano differenze significative nel metodo di prova dell'apnea, nel periodo di osservazione, nella quantità e competenza richiesta dei seguenti medici e nella necessità di test di conferma. Inoltre, poiché le attività di morte cerebrale negli Stati Uniti e in Canada sono principalmente determinate da singoli ospedali, sono state riscontrate differenze significative tra le politiche ospedaliere e le raccomandazioni per la morte cerebrale. Wijdicks e altri ricercatori hanno sottolineato la necessità di standardizzare la pratica della definizione neurologica della morte cerebrale. Sono state inoltre riportate un'ampia varietà di pratiche in pediatria e nella determinazione dei criteri per la morte del tronco cerebrale nel Regno Unito, nonostante esistano chiare linee guida per l'esecuzione del test.

Test di conferma per la morte cerebrale

I test che confermano la perdita di attività bioelettrica del cervello o la cessazione della circolazione cerebrale non sono sempre necessari per gli adulti, ma sono strettamente raccomandati per i bambini, specialmente quelli minori di 1 anno. In alcuni paesi in Europa, America Centrale, Sud America e Asia, i test di conferma sono richiesti dalla legge. Negli Stati Uniti, la scelta dei test è a discrezione del medico. Giovani e partner hanno proposto criteri per i test ausiliari di supporto ideali:

Non dovrebbero esserci casi "falsi positivi"; vale a dire quando il test conferma "morte cerebrale", non ci dovrebbero essere recuperati o con possibilità di recupero.

Il test deve essere indipendente in modo sufficiente per stabilire se la morte cerebrale è presente o assente.

Il test deve essere immune da "fattori di errore", come gli effetti di droghe o disordini metabolici.

Il test dovrebbe essere standardizzato in tecnologia, metodo e classificazione dei risultati.

Il test dovrebbe essere accessibile, sicuro e facilmente applicabile. I test non dovrebbero essere limitati a pochi centri di ricerca; idealmente, può essere applicato in qualsiasi unità di terapia intensiva e il metodo deve essere affidabile e facilmente controllabile.

In tutti i casi, i test di conferma devono essere utilizzati con un'adeguata valutazione clinica.

Registrazione elettroencefalografica

L'EEG è il test neurofisiologico più ampiamente disponibile ed è usato in molti paesi e istituzioni come test di conferma della morte cerebrale (morte del "cervello intero"). La perdita di attività bioelettrica del cervello, come mostrato nell'EEG (cioè EEG isoelettrico), è un test di conferma affidabile per la morte cerebrale. Tuttavia, alcuni problemi devono essere affrontati. EEG isoelettrico può essere rilevato dopo intossicazione da farmaci (falso positivo), ad esempio, in caso di avvelenamento con barbiturici e, al contrario, l'attività elettrica residua può persistere dopo la morte del tronco cerebrale o anche alcuni pazienti che soddisfano i criteri clinici per la morte cerebrale (falsi-negativi).

L'assenza di attività EEG, o silenzio EEG, è definita come l'assenza di attività elettroencefalografica superiore a 2 μV / mm, quando la registrazione è effettuata da elettrodi cutanei situati a una distanza di 10 cm o più e con resistenze interelettrodiche inferiori a 10.000 ohm ma superiori a 100 ohm.

Potenziali evocati

Per diagnosticare la morte cerebrale vengono utilizzati potenziali evocati uditivi a stelo corto (ASR) e potenziali evocati somatosensoriali del nervo mediano (SSVP). A differenza dei segnali EEG, i preparati sedativi e gli anestetici hanno un effetto minimo sui componenti iniziali di AAC e SSEP. Tuttavia, i farmaci e i disturbi metabolici influenzano i componenti medi e tardivi della CAA e della SSEP. KSVP - i segnali generati nei nervi acustici e un tronco cerebrale dopo stimolo acustico. Gli ASCR consistono in 5 onde identificabili generate da specifiche strutture del tronco cerebrale lungo le vie uditive:

l'onda I rappresenta il potenziale d'azione dell'ottavo nervo;

Onda II - l'ottavo nucleo nervoso e cocleare;

Wave III - il ponte inferiore, inclusa l'oliva superiore;

le onde IV e V sono il ponte superiore e il mesencefalo, verso l'alto lungo la doppia flangia inferiore.

I disturbi del tronco cerebrale possono essere rilevati con un ASCR. L'assenza di onde da III a V o da II a V, o KSVP non riproducibile su entrambi i lati sono considerate morte cerebrale, sebbene a volte l'onda I resti. Sordità preesistente o grave danno al sistema uditivo periferico possono portare a risultati falsi positivi.

Dopo la stimolazione elettrica del nervo periferico, le onde SSEP sono generate da strutture nervose lungo percorsi afferenti somatosensoriali: il plesso brachiale, il midollo spinale cervicale superiore, il nucleo dorsale del pilastro, i nuclei ventro-posteriori del talamo e la corteccia sensoriale. "Parametri pratici per determinare la morte del cervello negli adulti", pubblicato in Neurologia, raccomandava l'assenza bilaterale delle reazioni N20-P22 quando stimolava il nervo mediano come test di laboratorio di conferma. Facco e chiama ha riferito che l'assenza di ulteriori componenti N13, che rappresenta l'attività postsinaptica nella sostanza grigia centrale del midollo spinale cervicale, o la dissociazione N13 / P13, era affidabile per confermare la morte cerebrale. Questi ricercatori hanno anche raccomandato l'uso congiunto di AAC e SSEP per determinare la morte cerebrale. Sonoo considerò la perdita del potenziale N18, che è presumibilmente generato nel nucleo a forma di cuneo del midollo allungato, come indicazione affidabile per la diagnosi di morte cerebrale.