Cisti del setto trasparente: sintomi, trattamento, effetti

Il cervello umano è un organo molto complesso, formato da un gran numero di dipartimenti che sono interconnessi. La patologia o il fallimento di un dipartimento porta all'interruzione dei processi lavorativi nel resto.

Il setto trasparente del cervello è costituito da tessuto cerebrale e ha l'aspetto di due piastre sottili, tra le quali vi è una cavità simile a una fessura. Questa cavità separa il corpo calloso dalla parte anteriore del cervello. In condizioni normali, questo muro divisorio ha la forma di un quadrato e contiene liquore.

La formazione di questo setto è controllata nelle prime fasi dello sviluppo fetale. Quando si esegue un'ecografia, viene diagnosticata la sua presenza, così come la dimensione della distanza tra i fogli e la loro corrispondenza con l'età gestazionale.

Formazione di cisti

La cisti del setto trasparente del cervello (la cavità di Verge) è una formazione capsulare addominale localizzata nella cavità cerebrale, ha pareti dense e fluidi all'interno.

Questo tipo di neoplasma non è una deviazione patologica, ma un'anomalia dello sviluppo che non porta una minaccia alla vita e al normale funzionamento dell'organismo.

La cisti del setto trasparente si forma a causa del disturbo della libera circolazione e dell'accumulo di CSF, inizia l'isolamento di una certa area, che con il tempo può crescere sotto la pressione del fluido accumulato.

Una volta raggiunta la dimensione limite, la capsula schiaccia i tessuti e i vasi venosi circostanti, si sovrappone allo spazio interventricolare, progettato per drenare il fluido, che contribuisce all'aumento della pressione intracranica.

Una malattia simile a causa del passaggio della risonanza magnetica viene rilevata nella quarta parte dei pazienti.

Tuttavia, la maggior parte degli specialisti si riferisce alla cisti di un setto trasparente come una vista aracnoide, poiché si tratta di una formazione sferica situata tra le meningi con il fluido all'interno. Questo tipo di formazione si verifica più spesso negli uomini che nelle donne.

A seconda della posizione, la formazione si trova nella regione del setto interventricolare anteriore o occupa il territorio al cervelletto e al corpo calloso.

Cause e meccanismo di educazione

Una capsula con un liquido all'interno è congenita e acquisita.

Forma congenita di cisti Verga:

  • diagnosticato nei bambini piccoli nel 60% dei casi e con prematurità in quasi tutti;
  • in questo caso, è quasi sempre asintomatico ed è spesso diagnosticato a caso;
  • di solito non ha bisogno di cure ed è eliminato nel 75% in modo indipendente;
  • la causa della cavità è la patologia dello sviluppo fetale, infezione intrauterina e lesioni.

Forma cisti acquisita:

  • si verifica durante la vita a causa di lesioni alla testa, commozioni cerebrali, emorragie cerebrali, lesioni infiammatorie e infettive del sistema nervoso centrale;
  • tale forma è in grado di svilupparsi a grandi dimensioni, portando così complicazioni di salute;
  • Per evitare di aggravare la situazione, la forma acquisita deve essere monitorata e trattata sistematicamente.

Sintomi e diagnostica

La cisti congenita del setto trasparente del cervello in assenza di crescita è priva di sintomi, ma se si sviluppa o si acquisisce la sua forma, i seguenti segni causano piccole dimensioni:

  • mal di testa, spremere carattere, derivanti dalla compressione del tessuto cerebrale;
  • visione ridotta e udito;
  • il verificarsi di allucinazioni uditive, come rumore e squilli;
  • aumento della pressione;
  • tremore delle membra.

Nel tempo, i sintomi più gravi si uniscono, la cui natura dipende dalla posizione della neoplasia.

Poiché la forma acquisita della cavità di Verge tende a svilupparsi senza controllo, dovrebbe essere costantemente monitorata. A tal fine, eseguito periodicamente:

Con l'aiuto di queste procedure, è possibile condurre una diagnosi differenziale per la definizione di una cisti o di un tumore. Quando un mezzo di contrasto viene iniettato per via endovenosa, il tumore si accumula e la capsula rimane inerte.

Come ulteriori procedure di esame, su cui è visibile una cisti della cavità del setto trasparente, vengono eseguite:

  • Ecografia fetale;
  • ECG del cuore;
  • controllo della pressione sanguigna al fine di determinare il gruppo di rischio, lo sviluppo di ictus dopo il quale si formano le neoplasie;
  • esame del sangue per rilevare l'infezione.

Le cisti mostrano la cisti del setto trasparente del cervello nella foto

Se la risonanza magnetica mostra la crescita di una neoplasia, vengono prese ulteriori misure per scoprire il motivo del suo sviluppo. Prima di tutto segue:

  • determinare la posizione del processo infiammatorio e la qualità della coagulazione del sangue;
  • per identificare un malfunzionamento nel sistema circolatorio, a questo scopo, il flusso sanguigno nei vasi della testa viene esaminato sul USDG, che consente di trovare i luoghi di ischemia, dove si sviluppano le capsule;
  • identificare possibili malattie autoimmuni;
  • controllare il sangue per il colesterolo, al fine di determinare la suscettibilità all'aterosclerosi, che è la ragione per la formazione di cisti;
  • eseguire un controllo dell'attività cardiaca con l'aiuto di ecocardiogramma sul tema dello scompenso cardiaco o l'individuazione di segni di insufficienza cardiaca.

Per le procedure e le consultazioni dovresti contattare un neurologo o un neurochirurgo.

Obiettivi e metodi di terapia

L'obiettivo del trattamento è:

  • normalizzazione della circolazione del liquore;
  • osservare lo stato dell'educazione;
  • ripristino della circolazione cerebrale.

Quando si diagnostica una cisti di un setto trasparente del cervello, di solito il trattamento consiste nell'applicare i seguenti metodi:

  1. Osservazione: se la formazione non provoca disagio e non compromette il benessere del paziente, lo specialista consiglia di monitorare la condizione della cavità due volte all'anno con l'aiuto di risonanza magnetica o TC e, con un decorso favorevole, non è richiesto alcun trattamento.
  2. Trattamento conservativo: se la cavità di Verge ha iniziato ad aumentare, viene utilizzata la terapia farmacologica: vengono utilizzati diuretici osmotici, farmaci di natura nootropica, mezzi per migliorare la circolazione sanguigna e il deflusso del fluido, al fine di ridurre la pressione intracranica. Anche durante la terapia, i farmaci vengono utilizzati per eliminare la causa dell'insorgenza dell'istruzione, viene condotta una lotta attiva con la malattia che ha causato il problema.
  3. L'intervento chirurgico viene praticato quando la terapia conservativa non aiuta. L'essenza dell'operazione è di drenare le pareti della cisti con una sonda speciale, che viene introdotta nel ventricolo. Attraverso i fori fatti, il liquido entra nella cavità dei ventricoli del cervello e la dimensione della formazione diminuisce. Questa operazione è efficace nell'80%, ma a volte il fluido si accumula nuovamente a causa della chiusura delle pareti e della chiusura degli spazi vuoti. Una ricaduta porta a un nuovo intervento - bypassando: un foro nell'osso del cranio entra in uno speciale tubo di drenaggio nel corpo formato, non consente più alla sostanza di accumularsi e chiudersi al lume. Lo svantaggio di questa operazione è la possibilità di infezione.

L'intervento chirurgico dà il risultato solo in una formazione a camera singola, se una cisti di Vergi ha diverse divisioni o pareti molto dense, allora una ricaduta è inevitabile.

Predizione, conseguenze e prevenzione

Nella maggior parte dei casi, specialmente nelle prime fasi del rilevamento, la prognosi è favorevole.

Tuttavia, con la rapida crescita della cisti del setto trasparente del cervello, possono svilupparsi trattamenti scorretti, rilevamento tardivo, gravi conseguenze a causa della compressione dei tessuti e dei vasi cerebrali, aumento cronico della pressione, perdita di coscienza, deterioramento dell'ossigeno al cervello, deterioramento della vista, udito e funzioni motorie, il verificarsi di convulsioni.

Nei bambini piccoli con una forma congenita della violazione, lo sviluppo fisico ed emotivo ha luogo ad un livello appropriato, se il tumore è indipendente e non causa problemi associati. Altrimenti, la situazione è complicata da varie anomalie.

Non esistono misure preventive per prevenire la comparsa della cisti Verga, ma è importante evitare situazioni traumatiche, malattie infettive che possono provocare la sua formazione, aumentare la pressione sanguigna.

Se l'educazione esiste già, è necessario ogni sei mesi - un anno per sottoporsi a un esame da un neurologo, eseguire una risonanza magnetica o TC, e non praticare sport traumatici. Il numero di esami può variare a seconda dello stato di istruzione e del paziente.

Nel caso di un intervento chirurgico, il numero di visite a uno specialista aumenta di 1 volta ogni 4-6 mesi.

Questo tipo di cisti non rappresenta una minaccia per la vita e la salute umana, ma ciò non significa che si possa lasciare che tutto vada per caso, con i primi sintomi si dovrebbe consultare uno specialista e monitorare costantemente le sue condizioni. Solo in questo caso, il normale corso della vita non sarà disturbato.

Anomalie del sistema nervoso centrale, pagina 5

Fig. 3.7. Retrotserebellyarnaya

Agenesia del corpo calloso. MR.

a - T2-VI, sagittale

b - FLAIR IP, assiale

in - T1-VI, corona

La cisti retrocerebellare comunica con lo spazio subaracnoideo.

Posiziona il cervelletto sollevato.

Sotto l'influenza di fattori esterni dannosi (traumatico, tossico, genesi ischemica) può verificarsi una distruzione secondaria del corpo calloso.

Fig. 3.8. Trasformazione cistica del ventricolo IV. MR.

a - T1-VI, piano sagittale. Il ventricolo IV ha una forma arrotondata, bruscamente espanso. Il verme cerebellare è ipoplastico, le tonsille si trovano sotto il livello del grande forame occipitale. C'è un inserimento transstellare cerebellare ascendente con compressione di un serbatoio a quattro cisterne. Il ponte e il midollo sono spostati anteriormente.

b - T1-VI, piano coronarico. L'espansione della cavità del ventricolo IV è espressa in modo non uniforme, l'emisfero sinistro del cervelletto è atrofizzato in misura maggiore.

I classici segni neuroradiologici dell'agenesia del corpo calloso sono i seguenti:

1. Le corna anteriori e i corpi dei ventricoli laterali sono ampiamente distanziati e paralleli (non curvi). Le corna anteriori sono strette, acute. Le corna posteriori sono spesso allargate in modo sproporzionato (colpocefalia). I bordi mediani concavi dei ventricoli laterali sono causati dalla sporgenza dei fasci longitudinali di Probst.

2. Gli III ventricoli sono di solito dilatati ed elevati con diversi gradi di espansione dorsale e di miscelazione tra i ventricoli laterali. Le aperture interventricolari spesso si allungano.

3. Il solco emisferico sembra essere una continuazione della sezione anteriore dell'III ventricolo, poiché manca il ginocchio. Nella proiezione coronale, il solco emisferico si estende verso il basso tra i ventricoli laterali verso il tetto del terzo ventricolo. Nel piano sagittale, il giro del cingolo normale è assente e le scanalature centrali hanno una configurazione radiale o a forma di raggio. Le cisti interemisferiche si vedono spesso intorno al terzo ventricolo. Con un aumento delle dimensioni di queste cisti è possibile acquisire una configurazione anomala e nascondere i difetti sottostanti (Fig. 3.9).

3.9. Agenesia del corpo calloso. a - T2-VI, piano sagittale;

b - FLAIR PI, piano assiale c - T1-VI, piano coronale.

Il corpo calloso è assente. Al suo posto, vengono visualizzate le vene interne e grandi. I ventricoli laterali sono ampiamente distanziati, le corna posteriori dei ventricoli laterali sono sproporzionatamente espanse, le corna anteriori strette, a fessura. I contorni delle corna posteriori dei ventricoli laterali sono ondulati. Viene rilevata una cisti retrocellulare.

Cisti midline /

Tra le cisti della linea mediana sono le seguenti:

1) una cisti di un setto trasparente (cavumsepti pellucidi);

2) cisti Verga (cavum Vergae);

3) cisti vela intermedi (cavum veli interpositi).

Queste cavità sono normali strutture del cervello fetale e vengono spesso rilevate durante l'esame di bambini prematuri. Diventano vuote dopo la nascita, nei bambini più grandi e negli adulti sono una scoperta accidentale. Di solito non sono accompagnati da sintomi clinici, tuttavia, con grandi dimensioni possono esercitare pressione sulle strutture adiacenti, oltre a causare disturbi della liquodinodinamica. Viene descritta la frequente combinazione di cisti con epilessia, malattie mentali, ecc.

Il setto trasparente è la parete mediale dei ventricoli laterali, costituita da due fogli, tra i quali vi è una cavità di 1-2 mm di larghezza. Di fronte, è delimitato dal ginocchio del corpo calloso, in alto dal corpo calloso e dietro dai pilastri della volta. Se la cavità è grande, allora viene chiamata cisti di un setto trasparente o ventricolo V (Fig. 3.10).

La cisti della Verga si forma quando la cavità del setto trasparente si estende posteriormente e si trova tra le pareti mediali dei ventricoli laterali, il corpo calloso e i pilastri dell'arco. Questa cavità fu descritta per la prima volta dall'anatomista italiano Andrea Verga nel 1851 e in seguito chiamata (a volte anche chiamata sesto ventricolo). Di solito comunica con la cavità del setto trasparente, ma può anche essere presente come una cavità isolata. Un setto trasparente di solito si sviluppa con il corpo calloso alla dodicesima e diciannovesima settimana di sviluppo intrauterino. La cavità del setto trasparente si svuota gradualmente, partendo dal retro. La cisti di Verga scompare da 6 mesi di gestazione, la cavità del setto trasparente - poco dopo la nascita. Dopo 6 mesi, si verifica nel 10% dei bambini e raramente negli adulti. Di solito la cavità non ha alcuna connessione con i ventricoli.

Fig. 3.10. Perehodki trasparente cistiforme. MR.

a - T2-VI, piano assiale. La cisti si trova tra le corna anteriori dei ventricoli laterali, la parte anteriore è limitata al ginocchio del corpo calloso. b - T1-VI, piano coronale. La cisti ha una forma ovale, i suoi contorni sono convessi, ha un effetto volumetrico sulle corna anteriori dei ventricoli laterali.

Fig. 3.11. Cisti vela intermedia. Risonanza magnetica /

a - T2-VI, piano sagittale. Tra l'III ventricolo e le sezioni posteriori del tronco, il corpo calloso a rulli, vi è una cavità sotto forma di una virgola. b - T2-VI, sulla sezione assiale, la cisti ha una forma triangolare, l'apice del triangolo si trova al livello degli orifizi interventricolari.

A volte quando la pressione cambia dentro o fuori, è possibile la perforazione spontanea del suo muro.

La cisti del setto trasparente viene rilevata come una cavità lenticolare tra le pareti mediali delle corna frontali, sui tomogrammi frontali è localizzata verso l'alto dal terzo ventricolo e la cavità di Verga è come una cavità tra i corpi dei ventricoli. Spesso entrambe le cavità sono rilevate insieme.

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Sottocalla cavità del cervello

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Cavità cerebrale;

I ventricoli del cervello sono cavità che si trovano nel cervello, sono il luogo di formazione e il ricettacolo del liquido cerebrospinale e parte dei percorsi conduttori di liquidi.

I ventricoli laterali - destra e sinistra si trovano nello spessore della sostanza bianca degli emisferi cerebrali. La parte centrale del ventricolo si trova nel lobo parietale. Dalla parte centrale, i processi delle corna divergono in tutti i lobi del cervello: il anteriore (al lobo frontale); inferiore (nel lobo temporale); indietro (nel lobo occipitale).

Nel corno inferiore è un rullo - l'ippocampo (cavalluccio marino).

I ventricoli laterali hanno un'apertura interventricolare attraverso la quale si collegano con la cavità del terzo ventricolo.

Il terzo ventricolo è uno, a forma di fessura, situato nel cervello intermedio. Ha 6 pareti: due laterali, superiore, inferiore, centrale e posteriore. Tra di loro, la cavità o il fondo del ventricolo è l'ipotalamo. Ha un'apertura interventricolare attraverso la quale la cavità del quarto ventricolo comunica con la cavità del cervello.

Il quarto ventricolo è un derivato della cavità romboidale e del cervello posteriore, ed è anche una cavità del midollo allungato. Nella parte inferiore, il ventricolo comunica con il canale centrale del midollo spinale, nella parte superiore passa nell'acquedotto cerebrale e nella zona del tetto è collegato con tre aperture allo spazio subaracnoideo del cervello - non abbinato (al centro) e associato (laterale).

La parete anteriore - il tetto del quarto ventricolo è formato dalle vele cerebrali superiore e inferiore, integrate da una piastra posteriore della membrana molle del cervello.

In quest'area c'è un gran numero di vasi sanguigni e si forma il plesso vascolare del quarto ventricolo. Il punto in cui le vele superiori e inferiori convergono nel cervelletto e formano una tenda. La fossa a forma di diamante è di grande importanza, da allora In questa zona, la maggior parte dei nuclei FMN (coppie IV-VII) sono posati.

Setto cerebrale trasparente

Il cervello umano è un organo incredibilmente complesso, che, nonostante molti anni di ricerca, non è stato completamente studiato. Un numero enorme di reparti situati in questo corpo sono responsabili dell'attuazione di varie funzioni del corpo. Sono strettamente correlati tra loro, quindi il fallimento in un dipartimento può portare a una violazione in un altro. Una delle malattie più comuni, che è determinata in un quarto dei pazienti sottoposti a una risonanza magnetica del cervello, è una cisti del setto trasparente del cervello. Com'è lei?

Questa malattia è una malformazione congenita. È un'educazione nel setto interventricolare, che si trova tra gli strati delle meningi. Il setto trasparente del cervello è un tessuto cerebrale che ha l'aspetto di due lastre sottili. Tra queste piastre c'è una cavità sotto forma di una lacuna - si trova tra il corpo calloso e la parte anteriore del cervello. Una cisti di un setto trasparente è un accumulo di liquido nella cavità simile a una fessura. Il luogo in cui si trova quest'area è isolato per determinati motivi e il fluido inizia ad accumularsi a causa del gradiente di pressione. Dopo che questa cavità raggiunge una certa dimensione, i tessuti circostanti vengono compressi. Può verificarsi una compressione dei vasi venosi, un aumento della pressione intracranica. Se questo non viene prevenuto, i vasi trasferiti causano cambiamenti nel tessuto cerebrale, e ciò causa un peggioramento dei sintomi e un aumento del loro numero.

Prevalenza della malattia

Questa malattia è una delle più comuni: nei neonati, una cisti del setto si trova nel 60% dei casi e, in caso di prematurità, in tutti i bambini. Nel tempo passa, ma molti rimangono e se la malattia è asintomatica, la persona non sa nemmeno della presenza di questa malattia.

Spesso una cisti si trova completamente per caso: gli esperti non la riferiscono alla patologia e procede completamente senza alcun sintomo. Ma in alcuni casi, la ciste aumenta e raggiunge dimensioni tali quando compaiono alcuni sintomi: dolore alla testa, irritabilità, tinnito, perdita di memoria, compromissione dell'udito.

Tipi di formazioni

Esistono tali varietà di formazioni cerebrali di questo tipo:

  • cisti aracnoidea;
  • cisti retrocerebellare;
  • altre cisti di liquori.

La cisti del setto trasparente della maggior parte degli specialisti si riferisce a un tipo specifico di cisti aracnoidee. A seconda della posizione, la cisti può essere il setto interventricolare anteriore o estendersi al cervelletto e al corpo calloso.

Per origine la cisti può essere acquisita o congenita. La malattia acquisita si verifica a seguito di processi infiammatori in meningi, lesioni, emorragie o commozioni cerebrali. L'origine di questo tipo di cisti è la parte più sicura del cervello. Tuttavia, se viene rilevata una tale malattia, è auspicabile che il paziente riceva la consulenza da un neurochirurgo e un neurologo.

Sintomi della malattia

Se la cisti del setto trasparente è congenita, allora questa è una variante della norma e procede senza alcun sintomo. Di conseguenza, non è richiesto alcun trattamento. Ma nel caso in cui una cisti appare come risultato di infiammazione, trauma o qualche tipo di malattia, frequenti mal di testa, una sensazione di pressione nella testa, acufene e altri segni sono possibili.

La particolarità di una tale diagnosi è la possibile crescita incontrollata di una ciste. Questo può creare pressione su qualsiasi parte del cervello e interrompere il suo normale funzionamento. In questo caso, richiede un monitoraggio costante dell'istruzione utilizzando un tomografo a risonanza magnetica. I medici raccomandano di fare un tale studio ogni sei mesi o una volta all'anno.

Di norma, la localizzazione della cisti è abbastanza tipica e non causa alcuna difficoltà nella diagnosi. A volte si trovano cavità di dimensioni gigantesche, in questi casi è necessario effettuare la normalizzazione di questa zona chirurgicamente, in modo che si possa giudicare le cause di questa anomalia e la sua precisa localizzazione.

Oltre alla risonanza magnetica, la tomografia computerizzata del cervello è considerata sufficientemente informativa. Ulteriori procedure diagnostiche possono essere prescritte dal medico: ECG, ecografia cerebrale, analisi del sangue e controllo della pressione.

Se c'è una crescita dell'istruzione in una delle successive risonanze magnetiche, significa che l'impatto negativo sul cervello continua. In questo caso, il medico deve trovare la causa della crescita della cisti. Con l'aiuto della risonanza magnetica per identificare la causa non avrà successo: è necessario condurre una serie di studi supplementari. È necessario identificare un possibile processo infiammatorio, disturbi nel lavoro del sistema circolatorio o la presenza di malattie autoimmuni. Nell'individuare le cause di questa anomalia, un esame del sangue per il colesterolo, il cuore usando ECHO-CG e l'ECG aiuta, così come esaminare il flusso di sangue nei vasi cerebrali sul USDG. Assicurati di controllare la coagulazione del sangue e le infezioni.

Trattamento delle cisti

Il trattamento viene avviato immediatamente dopo l'identificazione della causa della crescita della cisti. Più spesso, il trattamento è conservativo e consiste nel prendere farmaci. Applicare farmaci nootropici e farmaci riassorbibili. Nella metà dei casi, la cisti stessa non richiede trattamento, i medici prescrivono farmaci per curare il disturbo che provoca la sua crescita. Inoltre, vengono utilizzati farmaci che migliorano il deflusso di fluido da questa cavità cerebrale e farmaci che riducono la pressione intracranica. I diuretici sono usati (per esempio, il mannitolo) e le droghe (ceregerone, actovegin) che stimolano la circolazione cerebrale.

Se questi metodi non portano ai risultati desiderati, si raccomanda l'intervento chirurgico. L'operazione consiste nel seguente: una sonda viene inserita nel ventricolo, che confina con la cisti, e con il suo aiuto vengono creati dei fori nelle pareti della formazione attraverso cui il fluido entra nella cavità del ventricolo del cervello, risultando in una cavità cistica più piccola. L'efficacia di tale operazione è dimostrata per le cisti a camera singola. In quasi l'80% dei casi, questo trattamento porta a buoni risultati. Tuttavia, in alcuni casi, le pareti della cisti che vengono chiuse dopo il drenaggio possono bloccare nuovamente il foro creato. In questo caso, viene mostrata un'operazione ripetuta, in cui un tubo speciale viene inserito nell'area dei ventricoli e delle cisti, che serve per il drenaggio e impedisce il successivo accumulo di liquido in queste cavità.

prevenzione

Pertanto, non esistono misure preventive che prevengano la comparsa di un setto cerebrale trasparente alla cisti. È necessario evitare infortuni, infezioni che possono provocare questa formazione. Se viene trovata una cisti, è necessario consultare un neurologo regolarmente, ogni 6 mesi o un anno, a seconda della dinamica della malattia. Inoltre, è necessario monitorare la cisti usando CT o MRI.

Se il paziente ha subito un intervento chirurgico per rimuovere il liquido cerebrospinale da tale istruzione, ogni 4 o 6 mesi è necessario visitare un neurochirurgo e un neurologo. Per prevenire la malattia acquisita, evitare gli sport traumatici, contattare l'ospedale in tempo se si sospetta un processo infiammatorio, iniziare il trattamento delle malattie infiammatorie nel tempo.

Abstract e tesi sulla medicina (14.00.13) sul tema: Ottimizzazione della diagnostica di screening dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati

Abstract della tesi sulla medicina sul tema Ottimizzazione della diagnostica di screening dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati

Come un manoscritto

Kryukova Irina Aleksandrovna

OTTIMIZZAZIONE DELLO SCREENING-DIAGNOSTICS DEI CAMBIAMENTI STRUTTURALI INTRA-CREDITI NEI BORGHI NUOVI

14.00.13 - malattie nervose

14.00.19 - diagnosi di radiazioni, radioterapia

Tesi di laurea ASTRATTA per il grado di candidato di scienze mediche

Il lavoro è stato eseguito presso il Dipartimento di Neuropatologia e Neurochirurgia Pediatrica presso l'Istituto statale per l'educazione professionale "San Pietroburgo Medical Academy of Postgraduate Education"

Dottore in Medicina, Professoressa Yury Anatolyevich Garmashov Dottore in Medicina, Prof.ssa Trofimova Tatiana Nikolaevna

Dottore in Scienze Mediche, Professore Shuleshov Natalia Viktorovna Dottore in Scienze Mediche, Professore Victor Grigorievich Mazur

Istituzione principale: Accademia medica statale di San Pietroburgo. I.I. Mechnikova

La protezione si terrà nel 2009 in poche ore

riunione del consiglio di dissertazione D 208.090.06 presso l'Istituto statale per l'educazione professionale superiore "Università medica statale di San Pietroburgo intitolata Accademico I.P. Pavlova "(197022, San Pietroburgo, Lev Tolstoj, 6/8).

La tesi è disponibile nella Biblioteca Scientifica dell'Istituto Educativo Statale di Istruzione Professionale Superiore "Università medica statale di San Pietroburgo intitolata all'accademico I.P. Pavlova "

Abstract pubblicato " "_" 2008

Segretario scientifico del consiglio di dissertazione,

Dottore in Medicina, Professore Mikhail Dmitrievich Didur

Rilevanza dell'argomento Nella medicina moderna, lo screening di massa della popolazione sta diventando sempre più importante al fine di rilevare preclinicamente i cambiamenti nel corpo che rappresentano un potenziale pericolo per la vita e la salute umana (screening diagnostico) (Shabalov NP, 1999; Bogatyuk OP, 2002; Kuznetsova O.Y., Glazunov IS, 2004; Getz L., Vestin S., 2005; Wald NJ, 2001; Elliman DA et al., 2002; Comeau AM, 2004). Gli esperti dell'OMS hanno sviluppato requisiti generali per i programmi di screening, che dovrebbero includere un test di screening, metodi diagnostici esperti e una conclusione (previsioni e raccomandazioni) (Wilson J., Junger G., 1968). Più è pericolosa la malattia, maggiore è il ruolo dei programmi di screening (Gaidar B.F., 2003). Di particolare importanza medica, sociale ed economica è la diagnosi precoce dei cambiamenti strutturali intracranici (SVI) nei neonati (Savelieva, GM et al., 1998; Antonov, AG, 2000; Medvedev, MV, Yudina, EV, 2001; Barashnev, YI, et al., 2005; Zubareva, EA, 2006; Palchik, AB, et al., 2006; Karkashina, OV, 2007; McBride, MS, S. et al., 2000 ; Volpe JJ, 2002). Questi includono malformazioni, emorragie intracraniche, attacchi di cuore e infezioni intrauterine (Guzeva VI, 2004; Petrukhin A.C., 2004; Shabalov NP, 2004). Il moderno complesso diagnostico neonatale basato sulla valutazione dello stato neurologico rimane insufficientemente efficace (Parays E., Senashi Y., 1980; Skvortsov IA, 2003; Zykov VP, 2003, 2006; Palchik AB et al., 2006; Taneev KG, Chekalova SA, 2007; Skoromets AA et al., 2007; Beintema DJ, 1968; Gandy GM, 1986; Volpe JJ, 2002). Non diagnosticate durante il periodo neonatale, le SVI causano errori medici non solo nel periodo neonatale, ma anche oltre, e possono anche ridurre significativamente la qualità della vita del bambino (Veltischev, Yu.E., 1994; Guzeva V.I., 2004). Il principale metodo di visualizzazione SVI in neurononatologia è l'esame ecografico del cervello - neurosonografia (NSG) (Gavryushov V.V. et al., 1990; Petrukhin AC, 2004; Shabalov NP, 2004; Zykov VP, 2006; G Grant, 1986). I programmi di screening esistenti si basano sul metodo transversodico NSG (Voevodin S.M., 1991; Vatolin K.V., 1998; Zubareva E.A., 2006; Han V.K., 1981; Babcock DS, 1997; Govaert P., De Vries LS, 1997; Volpe JJ, 2002). Tuttavia, questo metodo non consente di visualizzare l'intero spazio intracranico (Pautnitskaya TS, 2000; Volodin H.H. et al., 2002; Schugareva DM., 2002). Pertanto, in caso di sospetta SVI, si raccomanda di utilizzare KT e RM, nonostante le significative difficoltà della loro attuazione nei neonati (Kornienko VN, Ozerova V.I., 1993; Kholin AB, 2000; Volodin HH et al., 2002,2004; Trofimova TN, et al., 2005; Barkovich AJ, 2000; Prayer D (Bragger PC, 2005). Per migliorare il significato diagnostico di NSH, è stato proposto un metodo transcranico-transrostatico - ecografia del cervello del bambino (USGMm) (Job A.C., 1996). USGMm include

scansione obbligatoria attraverso una grande molla e attraverso le squame dell'osso temporale.

Il più promettente nella diagnosi precoce di SVI è l'esame di tutti i neonati (neuroscrittura continua) (Zubareva EA, 2006). Tuttavia, ciò richiede la presenza di un apparato americano di classe esperta, un neurologo e un medico di diagnosi ad ultrasuoni in ogni ospedale di maternità. È difficile da un punto di vista economico. Negli ultimi anni sono comparsi dispositivi portatili ad ultrasuoni ad alta risoluzione per computer portatili, che hanno aumentato in modo sostanziale le possibilità di condurre neuroscrittura continua clinico-intrascopica nei neonati.

La Tabella 1 riassume i dati della letteratura sui fondamenti del modello moderno di diagnostica di screening della SVI nei neonati e i suoi svantaggi.

Fondamenti del modello moderno di diagnostica di screening dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati e dei suoi svantaggi

Principi Modello moderno Svantaggi

Test di screening: NSG eccessivo. Efficacia insufficiente

Hardware Dispositivi di screening ad ultrasuoni di grandi dimensioni con un unico sensore

Programma di screening Non standardizzato con una singola applicazione selettiva del test di screening (fino a 5 giorni di vita) (selezione clinica) Non soddisfa i criteri OMS

Metodo di attuazione pratica Luogo di lavoro stazionario (con l'attuazione del principio "1 maternità-1 medico-1 dispositivo") Grandi costi economici

Considerando i dati presentati, un problema urgente è l'ottimizzazione della diagnostica di screening della SFI nei neonati, tenendo conto dei requisiti dell'OMS, nonché aumentando la sua efficienza e riducendo il costo delle tecnologie utilizzate. Studi speciali su questo problema non esistono.

Obiettivo: ottimizzare la diagnosi di screening dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati.

1. Per chiarire le ragioni della mancanza di efficacia della diagnosi precoce dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati.

2. Scegliere il test di screening ottimale per la diagnosi preclinica dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati.

3. Determinare l'attrezzatura strumentale ottimale per lo screening diagnostico dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati.

4. Ottimizzare il programma di screening diagnostico dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati.

5. Migliorare il modo di attuazione pratica della diagnostica di screening dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati.

Novità scientifica È stato stabilito che le principali ragioni della mancanza di efficacia del modello moderno di screening per la diagnosi di SVI nei neonati sono l'assenza di manifestazioni cliniche caratteristiche della malattia e l'impossibilità di visualizzare l'intero spazio intracranico nella NGL transitoria. Per la prima volta, è stato proposto un metodo per una valutazione oggettiva delle capacità diagnostiche di varie tecniche di esame ecografico del cervello nei neonati (Neurotest-70). Per la prima volta, è stato effettuato un confronto tra le capacità diagnostiche di NSG e i metodi USGMm. Per la prima volta, un programma di neuroscreening clinico-intrascopico, consistente in un test di screening clinico-ecografico, un esame clinico-intrascopico esperto e una conclusione clinico-intrascopica, è stato proposto e implementato nella pratica. Per la prima volta, sono state studiate le possibilità di scatole a ultrasuoni portatili per computer portatili nell'imaging cerebrale nei neonati. L'integrazione di un laptop e di un dispositivo ad ultrasuoni è un complesso portatile di informazioni e diagnosi per neurononatologia, che combina le funzioni della valutazione dello stato intracranico strutturale in tempo reale, il supporto informativo e la possibilità di utilizzare tecnologie di comunicazione (telemedicina). Per la prima volta, è stato proposto e implementato un modello per l'implementazione pratica del neuroscreening clinico-intrascopico continuo nei neonati, caratterizzato da un rapporto ottimale tra i criteri "beneficio", "prezzo", "accessibilità" e "termini di attuazione".

Significato pratico. Il programma sviluppato di neuroscreening clinico-intrascopico fornisce la possibilità di una diagnosi preclinica di SVI in tutti i neonati (screening continuo). Ciò crea le condizioni per il miglioramento dei singoli programmi di esame aggiuntivo, trattamento, prevenzione delle complicazioni, riabilitazione, adattamento sociale e orientamento professionale in futuro.

Partecipazione personale dell'autore nello studio. L'autore ha completato personalmente l'intero ambito degli studi clinici ed ecografici e ha anche sviluppato Neurotest-70. Una revisione analitica della letteratura nazionale e straniera sul problema studiato.

Punti chiave da difendere 1. Il modello ottimale per la diagnosi precoce dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati è un programma di neuroscoping clinico-intrascopico, costituito da

test di screening ecografico, esame di esperti e conclusione clinico-intraskopichesky.

2. Il test di screening ottimale è un continuo studio clinico e sonografico a tre tempi (nei giorni 1 e 5 con un esame di controllo all'età di 3 mesi) utilizzando l'ecografia del cervello del bambino, fornendo visualizzazione dell'intero spazio intracranico e rigorosa standardizzazione dello studio.

3. Per l'introduzione del neuroscreening continuo clinico-intrascopico in un'ampia pratica clinica, l'hardware migliore è una combinazione di scatole ad ultrasuoni portatili con un laptop, che consente di eseguire un test di screening ad ultrasuoni, un esame ecografico esperto e fornisce anche supporto informativo e di comunicazione per un neurologo.

Implementazione dei risultati nella pratica. Il programma sviluppato di neuroscreening clinico-intrascopico nei neonati è stato introdotto nelle case di maternità n. 10 e n. 11 di San Pietroburgo, Children's City Hospital No. 1. I materiali di tesi sono stati inclusi in un corso di conferenze e lezioni pratiche del Dipartimento di Neuropatologia e Neurochirurgia Pediatrica, Dipartimento di Radiologia con un corso di Radiologia Pediatrica, Dipartimento Traumatologia pediatrica e ortopedia dell'Accademia medica post-laurea di San Pietroburgo.

Approvazione del lavoro e della pubblicazione. Le principali disposizioni della tesi sono state presentate alla conferenza scientifico-pratica "Problemi reali di neurologia moderna, psichiatria e neurochirurgia" (San Pietroburgo, 2003); VII simposio internazionale "Nuove tecnologie in neurochirurgia" (San Pietroburgo, 2004); conferenza scientifica e pratica "Letture di Polenovskie" (San Pietroburgo, 2006, 2007); la conferenza scientifica e pratica dedicata all'anniversario dell'ospedale cittadino per bambini n. 1 (San Pietroburgo, 2007); II Congresso interdisciplinare "Bambino, medico, medicina" (San Pietroburgo, 2007); II Conferenza interdisciplinare "Healthy Woman - Healthy Newborn" (San Pietroburgo, 2007); II Conferenza All-russa "Children's neurosurgery" (Ekaterinburg, 2007); incontro della Society of Pediatric Neurologists of St. Petersburg (2008). Secondo i materiali della dissertazione, sono state pubblicate 15 pubblicazioni (di cui 3 su riviste raccomandate dalla Commissione di attestazione superiore e 2 raccomandazioni metodologiche).

Lo scopo e la struttura della tesi. La tesi consiste in un'introduzione, cinque capitoli, discussione dei risultati, conclusioni e raccomandazioni pratiche; impostare su 169 pagine di testo dattiloscritto; illustrato con 39 figure e 25 tavole. L'indice di letteratura è presentato da 244 fonti (140 nazionali e 104 pubblicazioni straniere).

Materiali e metodi

Il presente studio è stato condotto sulla base del centro neonatale del Children's City Hospital No. 1, case di maternità N10 e N11 di San Pietroburgo nel periodo dal 2001 al 2008. Sono stati esaminati 778 bambini di età compresa tra le prime ore di vita e 5 anni (tra i quali i neonati - 639 (82,1%)). Di conseguenza, i compiti sono stati formati 5 gruppi di pazienti.

Il gruppo I (n = 96) includeva bambini che avevano perso i cambiamenti strutturali intracranici nel primo periodo neonatale. Questo gruppo è stato formato per chiarire le ragioni della diagnosi tardiva di SVI nei bambini.

Il gruppo II (n = 50) era costituito da neonati sottoposti a NSG transrodale su apparecchiature stazionarie ad ultrasuoni.

Nel gruppo III (n = 50), l'esame ecografico del cervello da parte del neonato è stato effettuato secondo il metodo USGMm utilizzando dispositivi ad ultrasuoni fissi. Questi gruppi sono formati per determinare le prospettive per l'uso di queste tecniche come test di screening.

Il quarto gruppo (n = 100) includeva bambini, durante l'esame del quale il metodo USGMm era usato usando scatole ultrasoniche portatili (screening e classe di esperti). Questi bambini sono divisi in 2 sottogruppi. Sottogruppo IVA (n = 50) - neonati dei primi giorni di vita, il cui studio è stato condotto con l'aiuto di console di classe americana. Sottogruppo IVB (n = 50) - bambini di età compresa tra 2-3 mesi, che lo studio statunitense è stato eseguito secondo il metodo USGMm utilizzando console portatili di screening e classe di esperti. In questa parte del lavoro, è stata condotta la ricerca dell'hardware ottimale per lo screening negli Stati Uniti nei neonati.

Il gruppo V (n = 482) comprendeva i neonati esaminati in un ospedale per la maternità sotto continua neuroscittura. Lo scopo della formazione di questo gruppo è di mostrare la realtà pratica di condurre un neuroscreening clinico e sonografico continuo nei neonati e di valutarne i risultati.

In tutti i casi, sono state studiate le caratteristiche del corso della gravidanza e del parto, la storia dello sviluppo dei neonati, le carte ambulatoriali e la casistica dei bambini. Lo stato neurologico è stato valutato dagli schemi completi e abbreviati. Lo schema completo è stato utilizzato in tutti i pazienti del primo gruppo e in alcuni neonati del quinto gruppo (nel caso di una SVI rilevata) (111 bambini). Comprendeva le disposizioni generalmente accettate dell'esame neurologico, tenendo conto dell'età del paziente. Nei restanti pazienti del gruppo V (467 bambini), la condizione clinica e neurologica è stata valutata secondo un breve schema, inclusi i dati anamnestici, l'adeguatezza del comportamento,

circonferenza e forma della testa, dimensioni e forma delle molle e delle cuciture. Questi dati sono stati registrati nel protocollo di screening. Gli Stati Uniti sono stati effettuati su dispositivi fissi (Aloka "SSD-1100", Giappone, Acusón "ASPEN", USA) (454 studi) e dispositivi portatili US che erano allegati a un laptop ("EchoBlaster-128", Lituania; "Terason - t 3000 ", USA) (274 studi) Il volume principale della risonanza magnetica è stato eseguito su un tomografo aperto" Magnetom Open "(Siemens) con una tensione di campo magnetico di 0,2 T e una scansione TC su un dispositivo CT-2000i (General Electric, USA). Sono stati effettuati un totale di 65 esami RM e 18 esami TC, al fine di selezionare il test di screening più efficace (confrontando le possibilità di NSG e USGMm transoscillare), nonché l'hardware ottimale Garantendo (confrontando le capacità dei dispositivi portatili di screening e di classe esperta), è stato sviluppato Neurotest-70, che comprende un elenco di 70 oggetti intracranici, la cui visualizzazione è stata valutata a 0 punti (non visibile) o 1 punto (visibile). NSG o qualsiasi dispositivo statunitense in relazione al test di screening può essere valutato dalla somma dei punti (punteggio massimo - 70 punti).

Le ragioni della mancanza di efficacia del modello moderno

neuroscreening nei neonati

La moderna neuroscienza nei neonati è selettiva e, come test di screening, viene utilizzato l'NSG transgenico. La selezione dei pazienti per NSG viene effettuata sulla base dei dati degli esami clinici. Pertanto, è molto importante chiarire l'affidabilità delle manifestazioni cliniche in relazione alla selezione tempestiva dei neonati per NSG.

Per questo, è stato formato il primo gruppo di bambini di età compresa tra diversi giorni di vita a 5 anni (n = 96). In questi bambini, inaspettatamente per i medici, sono stati rivelati SVIS pronunciati (il fenomeno della "scoperta terrificante"). I criteri per l'inclusione in questo gruppo: a) durante il GSS primario hanno rivelato SVR lordo; b) l'assenza di patologia da parte del sistema nervoso per un periodo da diversi giorni a diversi anni dopo la nascita; c) NSG è stata eseguita durante gli esami profilattici o dopo la comparsa di disturbi neurologici. Criteri di esclusione: a) individuazione di SVI nella fase di screening prenatale; b) prematurità; c) presenza di segni di IUI, trauma della nascita, segni esterni di anomalie dello sviluppo; d) malattie patologiche di età superiore ad 1 mese, caratterizzate dal rischio di sviluppare SVI. Le caratteristiche dei bambini del gruppo I sono presentate nella tabella 2.

Caratteristiche generali dei bambini del gruppo I (n = 96)

Tipo di patologia N Età

Cisti intracranica 35 4 17 14

IVH e loro conseguenze 14 3 11 -

Ematomi intracranici traumatici 10 5 5 -

Cluster subdurali cronici 10 - 10 -

Hydrocephalus 7 - 7 -

Malformazioni 6 5 - 1

Cambiamenti nelle divisioni mediobasali dei lobi temporali 5 - 2 3

Cambiamenti post-infarto 2 - 2 -

Vena aneurisma Galeno 1 - 1 -

Totale 96 17 60 19

Il tipo più frequente di SVI erano le cisti intracraniche (35 osservazioni). Allo stesso tempo, "in 14 (40%) osservazioni, sono stati identificati per caso durante controlli di routine, in 2 (5,7%) - durante l'esame per lieve lesione cerebrale traumatica, e in 19 (54,3%) - dopo la comparsa di neurologico sintomi: in 5 casi, le cisti del lobo temporale erano accompagnate da una leggera asimmetria del cranio sotto forma di protrusione dell'osso temporale sul lato cisti. Le iniziali manifestazioni cliniche delle cisti endocraniche nei pazienti del gruppo I sono presentate nella tabella 3.

L'idrocefalo (GC) è stato rilevato in 7 bambini: 3 nella prima metà della vita con una condizione profilattica, e in 4 dopo l'insorgenza di segni di sindrome ipertensiva-idrocefalica. In 5 casi, la causa di HZ era la stenosi del rifornimento idrico del cervello. In 4 pazienti, l'insorgenza e l'aumento dei sintomi neurologici sono stati associati all'esposizione a fattori provocatori (TBI, SARS, vaccinazioni profilattiche). Quattro bambini sono stati sottoposti a chirurgia endoscopica con buoni risultati a lungo termine.

I tumori al cervello sono stati diagnosticati in 6 bambini: la regione chiasmal-sellare (2), il cervelletto (3) e il plesso coroideo (1). Anche la prima storia non era appesantita. I metodi radiologici di diagnosi sono stati applicati a tutti i pazienti solo dopo l'insorgenza di sintomi neurologici e al momento della diagnosi primaria del tumore hanno raggiunto grandi dimensioni. Tutti i bambini di questo sottogruppo sono stati operati, tuttavia, in

a causa delle grandi dimensioni del tumore, la loro rimozione radicale era impossibile.

Manifestazioni cliniche iniziali in cisti intracraniche in pazienti del gruppo I (n = 35)

Manifestazioni cliniche Numero di bambini

Ipertensione - sindrome idrocefalica E 31.4

Sindrome da iper irritabilità 9 25.7

Sindrome di disordini motori 6 17.1

Sindrome da rigurgito e vomito 5 14.3

Disturbi del sonno 5 14.3

Protrusione locale dell'osso 5 14.3

Sviluppo del discorso ritardato 4 11.4

Fallimento cerebellare 2 5,7

Iperattività e deficit di attenzione 2 5.7

Squint convergente 2 5.7

Aggressività 1 2.9

In 14 neonati, gli acidi grassi alti sono stati "mancati". Tra questi, IVH di I grado, o meglio le loro conseguenze, sono stati rilevati in 11 bambini di età compresa tra 1 e 2,5 mesi. In 6 casi, i sintomi neurologici erano assenti, e in 3 casi, la sindrome da ipereccitabilità (sonno notturno intermittente, ansia) e la sindrome da deficit motorio sono state notate sotto forma di aumento del tono muscolare negli arti inferiori. In 2 casi c'è stata una combinazione di sindrome vegeto-viscerale e sindrome da deficit motorio. In tutti i casi, durante gli Stati Uniti primari, sono stati trovati i segni tipici dell'evoluzione dell'emorragia: cisti del filetto talamocaudico (4) e del plesso vascolare glomico (7). Grado IVH II rilevato in 3 neonati. Un tipico è stato un improvviso deterioramento della condizione del 4-5 giorno di vita, che è servito come base per condurre un EOS, in base al quale sono stati rilevati coaguli di sangue nei ventricoli del cervello. In 1 neonato, IVH II è stato scoperto per caso nel 4 ° giorno di vita durante una condizione profilattica.

Con ematomi intracranici traumatici, sono stati osservati 10 bambini: zpiduralny (1), subdurale (2), intracerebrale sovratentoriale (3), subtentorial (4). In quasi tutti i casi, la gravidanza e il parto sono continuati senza caratteristiche, il punteggio sulla scala

Apgar aveva almeno 7 punti e lo stato dalla nascita era considerato soddisfacente. Allo stesso tempo, il periodo di benessere è durato da 1 giorno a 1 mese. La patologia di hemostasis non è stata osservata. In tutti i casi, sono stati applicati i metodi di diagnosi delle radiazioni (CS, CT, RM). Il trattamento chirurgico è stato utilizzato in 5 bambini.

Cluster subdural cronici (CSU) sono stati rilevati in 10 bambini. La natura tipica della CSU (localizzazione bilaterale nella zona emisferico-parasagittale) e l'assenza di segni clinici di danno postnatale hanno suggerito la loro origine intranatale. Le principali manifestazioni cliniche con un debutto dopo 3 mesi di vita erano la sindrome ipertensiva-idrocefalica (5), l'insufficienza piramidale (6), lo sviluppo psicomotorio ritardato (5), le convulsioni (1). La peculiarità di questo contingente era la presenza di ittero prolungato nel periodo neonatale (5). In 6 casi, è stato richiesto un trattamento chirurgico.

In 6 casi sono state rilevate malformazioni del cervello - agenesia della partizione trasparente (2), agenesia del corpo calloso (3), corpus calloso lipoma con ipoplasia delle sue sezioni posteriori (1). In 5 casi, alle SVI è stata diagnosticata una risposta profilattica nella prima metà della loro vita. In un bambino con un'età del corpo calloso, l'EOS è stato creato per il ritardo dello sviluppo psicomotorio.

Grave danno strutturale cerebrale ipossico-ischemico dovuto alla compromissione della circolazione cerebrale nel bacino dell'arteria cerebrale media è stato rilevato in 2 bambini. Entrambi i bambini sono stati dimessi dall'ospedale di maternità con una diagnosi di "sano", e all'età di 1 e 1,5 mesi, sono stati riscontrati cambiamenti pronunciati negli Stati Uniti, che sono stati confermati durante la risonanza magnetica. Le manifestazioni cliniche in questi bambini sono rimaste minime.

L'aneurisma venoso gigante di Galeno si trova in un ragazzo all'età di 7 mesi con una condizione profilattica. Allo stesso tempo, l'idrocefalo grave è stato rilevato con difficoltà nel deflusso del liquido cerebrospinale attraverso il sistema di approvvigionamento idrico del mesencefalo. Le manifestazioni cliniche sono macrocraniche senza ipertensione endocranica. Questo bambino è stato sottoposto a intervento chirurgico - smistamento chirurgico chirurgico.

I cambiamenti nelle divisioni mediobasali dei lobi temporali sono stati rilevati con USGMm in 5 bambini. I pazienti con questo tipo di patologia sono ad alto rischio di epilessia.

Almeno in metà dei bambini, i tipi descritti di patologia esistevano certamente nel periodo prenatale, ma non sono stati trovati durante neuroskrining prenatale (aneurismi della vena di Galeno, stenosi cerebrale, cisti aracnoidee congenite, ecc.). Da ciò possiamo concludere che la neuroscinatura prenatale non sempre esclude la SVI.

Riassumendo le manifestazioni cliniche nei pazienti di questo gruppo, è possibile identificare le principali sindromi cliniche che sono i primi segni di decompensazione clinica di SVI (Tabella 4).

Analizzando i dati ottenuti, si può concludere che l'assenza di patologia nella fase di screening prenatale di CS, così come l'assenza di segni clinici di patologia del sistema nervoso nel primo periodo neonatale non esclude la possibilità dell'esistenza o della formazione di SVI significativamente pronunciata nei neonati. Pertanto, tra i fattori di rischio per gli errori diagnostici nella SVI nei neonati, il principale fattore "clinico" è l'assenza o la difficoltà di rilevare i segni clinici precoci di SVI.

I principali segni iniziali di decompensazione clinica strutturale

cambiamenti intracranici nei pazienti del gruppo I (n = 96)

Manifestazioni cliniche iniziali Numero di bambini

Sindrome da iper irritabilità e disturbi del sonno 28 29

Ipertensione - sindrome idrocefalica 21 21.9

Sindrome dei disturbi motori 21 21.9

Sindrome da rigurgito e vomito 16 16,7

Sviluppo ritardato psico-motorio e / o vocale 14 14.6

Sindrome convulsiva 12 12,5

Disturbi oculomotori 9 9,4

Sindrome idrocefalica (macrocracking) 8 8.3

Ittero protratto 8 8.3

Asimmetria cranica 5 5.2

Sindrome di oppressione di coscienza 4 4,2

Sindrome comportamentale 3 3.1

Violazioni del coordinatore 2 2D

L'unica possibilità teorica di escludere un errore diagnostico pericoloso è l'uso di un test di screening efficace con visualizzazione dell'intero spazio intracranico in tutti i neonati il ​​primo giorno di vita (neuroscinografia continua). Questo studio vorrebbe: a) avere un'idea generale dello stato strutturale iniziale del cervello del neonato; b) identificare l'SVI, non diagnosticato nel periodo prenatale; b) rilevare forme lievi di alto contenuto di acidi grassi e adottare misure per impedire la loro trasformazione in forme gravi; c) identificare le caratteristiche del fenomeno "Halo" per il confronto con l'immagine USA in futuro per la diagnosi precoce e il monitoraggio del PVL; d) chiarire le caratteristiche dello stato dei ventricoli del cervello e

la larghezza degli spazi subaracnoidi per escludere la sovradiagnosi dei disordini fluidodinamici nei neonati; e) determinare la larghezza delle corna temporali per la diagnosi di screening dell'ipossia intrapartum dei lobi temporali media-basali.

L'esame ecografico del cervello è il test di screening più promettente per ragioni economiche e mediche.

Per selezionare il test di screening ottimale, abbiamo confrontato le capacità diagnostiche di NSG transcritico e USGMm. Sono stati formati i gruppi di pazienti II (n = 50) e III (n = 50). I criteri per l'inclusione in questi gruppi erano gli stessi: a) età gestazionale superiore a 36 settimane; b) assenza di patologia durante il parto; c) punteggio Apgar di almeno 8 punti; g) l'assenza di patologia nel cervello americano; e) assenza di segni clinici di patologia del SNC; e) la dimensione di una fontanella grande è di almeno 1,5 x 1,5 cm.

Lo studio è stato condotto su un dispositivo A1oka 550-1100 e l'efficacia della visualizzazione è stata valutata utilizzando Neurotest-70. Le capacità del NSG tradizionale corrispondono a 39 punti secondo "Neurotest-70", che rappresenta il 55,7% della quantità richiesta di oggetti intracranici visualizzati. Pertanto, oltre al già citato fattore "clinico" di insufficiente efficacia del modello moderno di screening diagnostico della SVI (mancanza di manifestazioni cliniche), è necessario evidenziare il fattore "metodico". Quest'ultimo è dovuto all'impossibilità di visualizzare l'intero spazio intracranico nella NSG transrostraria, che viene utilizzato oggi come test di screening. Inoltre, più piccola è la dimensione della fontanella grande, minore è la zona di imaging intracranica durante NSG transrodnica. Particolarmente grandi difficoltà sorgono quando si eseguono immagini convexitally-parasagittal e corni temporali, e quindi è estremamente difficile diagnosticare CSF, ematomi avvolti, così come emergenti cambiamenti atrofici nel lobo temporale medio-basale (sclerosi incisale). Secondo Neurotest-70, le capacità di USGMm come test di screening corrispondevano a 70 punti.

I principali inconvenienti dell'SGG transgenico: a) l'efficacia dell'indagine dipende dalla dimensione della fontanella grande; b) l'assenza di una rigida standardizzazione dello studio (ad esempio raccomandazioni per orientare le sezioni attraverso i lobi frontali, ecc.); c) la complessità della diagnosi di ematomi a guscio (l'impossibilità di valutare lo stato intracranico nelle aree situate direttamente sotto le ossa della volta cranica); d) la complessità della diagnosi di gruppi di gusci parascintici-parasagittali, idrocefalo esterno a causa dell'uso del solo settore o della sola scansione convessa; e) mancanza di visualizzazione del mesencefalo e mancanza di criteri statunitensi affidabili per le dislocazioni cerebrali (laterale e assiale); e) posizionamento inesatto

strutture mediane del cervello (specialmente in termini di monitoraggio della dislocazione laterale); g) mancanza di continuità dei dati di ricerca nei periodi prenatale e postnatale, nonché dopo la chiusura di una grande primavera.

I vantaggi principali di USGMm rispetto al tradizionale NSG sono: a) indipendenza dell'efficienza dalle dimensioni di una fontanella grande; b) rigorosa standardizzazione della ricerca (ciascuno dei piani di scansione ha il proprio numero e punto di riferimento spaziale - un marker), che assicura un monitoraggio accurato, riduce il tempo dell'indagine e semplifica l'analisi delle immagini; c) visualizzazione di zone situate direttamente sotto le ossa della volta cranica a causa della scansione transtemporanea obbligatoria, che garantisce una diagnosi affidabile dei cluster di shell; d) determinazione accurata della posizione delle strutture mediane; e) alta qualità della visualizzazione della zona emisferico-parasagittale-convessa del cervello, che è molto importante per la diagnosi di accumulo di conchiglie, atrofia e idrocefalo esterno; f) diagnosi precoce e valutazione della dinamica delle sindromi di dislocazione con compressione del mesencefalo; g) diagnosi precoce e monitoraggio degli SFI nell'area delle divisioni mediobasali dei lobi temporali; h) continuità degli esami e possibilità di confrontare i dati ottenuti (CS della testa fetale e, successivamente, RS transcranico dopo la chiusura di fontanelle)

Un inconveniente comune di NSG e USGMm è la scarsa qualità della documentazione (termocopia di singoli frammenti di immagine). Tuttavia, l'emergere di dispositivi con una risorsa laptop elimina virtualmente queste carenze, migliorando notevolmente la qualità della documentazione e dell'archiviazione delle immagini.

Ottimizzazione dell'hardware

Attualmente, i dispositivi statunitensi di grandi dimensioni vengono utilizzati per lo screening diagnostico di SVI. Il loro uso richiede che ci sia un apparecchio di alta qualità in ogni ospedale di maternità. L'emergere di sistemi portatili composti da un computer portatile e una console miniaturizzata ad ultrasuoni (computer portatile) consente di combinare le risorse di un laptop e un dispositivo USB e consente anche di implementare il principio di "un dispositivo nelle mani di un clinico", molto importante per il neuroscreening. Nella letteratura disponibile, non è stato trovato alcun lavoro che valuti le capacità dei sonoscopi portatili per computer per condurre un test di screening.

Abbiamo formato il quarto gruppo di neonati (n = 100), che è stato diviso in due sottogruppi (4A e 4B, rispettivamente, 50 bambini ciascuno). Nel sottogruppo 4A, sono stati condotti studi sui bambini nei primi 5 giorni di vita utilizzando un sonoscopio computerizzato della classe di screening. Secondo Neurotest, le sue capacità sono stimate in 69 punti. Sottogruppo 4B incluso

bambini di età compresa tra 2-3 mesi, hanno simultaneamente condotto USGMm utilizzando computeroscopi dello screening e classe di esperti. È dimostrato che le capacità della classe di screening nei bambini di 2-3 mesi non possono fornire un test di screening di alta qualità, mentre i sistemi statunitensi della classe di esperti corrispondono a 70 punti in neurotest. Pertanto, dal punto di vista del criterio del "beneficio-prezzo", l'uso di dispositivi di classe di screening è ottimale nel primo periodo neonatale e dispositivi USB portatili di classe esperta sono utilizzati per i test di controllo di screening.

Programma di screening di ottimizzazione

Attualmente, il programma di screening per SVI è selettivo (secondo le indicazioni cliniche), a uno stadio (studio una tantum) e non standardizzato (non ci sono date fisse per lo studio).

Tenendo conto delle esigenze dell'OMS e della fattibilità clinica, viene proposto il seguente programma in tre fasi per la diagnosi di screening dei neonati con SIV:

a) Stadio 1 (obbligatorio) - applicazione tripla standardizzata temporizzata di un test clinico-ecografico costituito da una parte clinica e neurologica (storia, condizioni comportamentali, forma e dimensioni della testa, punti e fontanelle) e parte ecografica (USGMm con dispositivi portatili) ; b) Fase 2 (se necessario, chiarire la diagnosi di screening) - esame di follow-up esperto (chiarimento della natura, localizzazione e significato clinico della SVI rilevata) (esame clinico e neurologico completo, uso di dispositivi ecografici di grado esperto, uso differenziale di CT, MPT, MRA, ecc.) ; c) Fase 3 (obbligatoria) - una conclusione con una valutazione della prognosi e raccomandazioni per ulteriori tattiche di diagnosi, trattamento, riabilitazione e prevenzione di possibili complicanze (se necessario).

Tre volte l'uso del test di screening è giustificato

fattori eziopatogenetici e il principio di sufficienza minima. I segni di vari SVI intranatali e le loro conseguenze, che possono essere identificati usando tecniche di neuroimaging, sono separati cronologicamente. Questo si riferisce principalmente a emorragia intracranica e infarto cerebrale. I primi segni di emorragia negli Stati Uniti possono essere rilevati nel primo giorno di vita di un bambino, un infarto in 4-5 giorni e le loro conseguenze solo a 2-3 mesi di vita.

Il primo test di screening (1 giorno di vita) è progettato per rilevare forme lievi di IVH, così come SVI, non diagnosticate nella fase di diagnosi prenatale. Il secondo test di screening (4-5 giorni di vita) è finalizzato alla diagnosi precoce del danno ischemico. Molto importante è il terzo test di screening (3 ° mese di vita) - valutazione

deficit strutturali finali residuali derivanti dalla nascita e pianificazione della natura e dell'estensione di ulteriori misure preventive, curative e riabilitative. I dati di questo ultimo test di screening consentono di oggettivare lo stato strutturale del cervello del bambino (passaporto cerebrale) del bambino e di prevedere la qualità della vita in futuro. Lo scopo della parte diagnostica del programma di screening (test di screening e esame di esperti) è quello di formare una diagnosi che includa i seguenti componenti: a) diagnosi nosologica (ICD-10); b) caratteristiche dei cambiamenti strutturali (diagnosi strutturale); c) le principali sindromi cliniche (diagnosi clinica); d) il tipo del decorso della malattia (diagnosi dinamica); e) stato della compensazione clinica.

Ottimizzazione del modello di implementazione pratica Per l'implementazione di un neuroscreening clinico e sonografico continuo a tre stadi clinicamente fattibile, due opzioni sono teoricamente possibili. Il primo consiste nell'aumentare il numero di specialisti e di ecografisti stazionari di grado esperto in ogni ospedale per maternità. Il secondo è quello di creare un gruppo mobile nella regione, compreso un medico che esegue un esame clinico e neurologico del neonato e dell'USMM utilizzando un dispositivo portatile US (implementazione del principio "1 dispositivo medico-1 - diverse case di maternità").

Per dimostrare le capacità pratiche del modello proposto e valutarne le prospettive, è stato formato il gruppo di pazienti V. Vengono analizzati i risultati della continua neuroscrittura nei neonati, effettuata nel periodo da dicembre 2006 a maggio 2007 presso l'ospedale di maternità n. 10 di San Pietroburgo (482 neonati).

Durante l'esame dei pazienti del gruppo V, hanno prestato attenzione alle piccole dimensioni della fontanella anteriore nei neonati "sani" rispetto ai valori normali tradizionali (Tabella 5).

La dimensione di una grande fontanella nei neonati sani (n = 482)

Dimensione della fontanella grande (cm) Numero di bambini

Per NSG transrodiniche di alta qualità, la dimensione di una fontanella grande non dovrebbe essere inferiore a 2 cm, che è stata trovata solo nel 18,9% di quelli "sani".

i neonati. Nei dati della letteratura sulla tendenza a ridurre la dimensione delle fontanelle nei neonati sani, non abbiamo trovato.

La Tabella 6 riassume le caratteristiche della condizione intracranica strutturale nei neonati esaminati nel contesto dello screening ecografico clinico continuo. La durata media del test negli Stati Uniti è di 5 minuti.

Caratteristiche della condizione intracranica strutturale nei neonati esaminati sotto screening continuo (n = 482)

Caratteristiche dello stato strutturale intracranico Numero di bambini

Senza funzioni 297 62

Halo Phenomenon 191 39.4

Emorragia intraventricolare 1 grado 39 8D

Emorragia intraventricolare 2 gradi 1 0,2

Aumento della densità ecografica periventricolare 41 8.5

Leucomalacia periventricolare, variante posteriore 5 1

Estensione della grande cisterna occipitale 121 25

La cavità della partizione trasparente 139 29

La cavità della sub-cavità media (Verge) 3 0.6

Cavità subcellulare posteriore 20 4

Asimmetria dei ventricoli laterali 351 73

Corna occipitali dilatate 63 13

Estensione del corno temporale 6 1.3

Conseguenze di IUI (piccole cisti del plesso coroideo) 4 0.8

Formazioni iperecogene lineari nei gangli basali (vasculopatia lenticulostricolare) 5 1

Ventricolodilazione 7 1.4

La Tabella 7 riassume le principali caratteristiche del modello proposto per lo screening diagnostico della SVI nei neonati e le sue principali differenze rispetto al modello attuale.

Il modello proposto ci consente di fornire il più razionale dal punto di vista clinico ed economico, una variante della diagnostica di screening della SVR nei neonati, creando così le condizioni per migliorare la qualità della loro vita in futuro.

Ottimizzazione della diagnostica di screening dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati

Modello moderno Modello aggiornato di base

Test di screening Ecografia transodorale Clinica e ecografica utilizzando USGMm

Hardware Dispositivi ad ultrasuoni di grandi dimensioni della classe di screening con un solo sensore. Neuroscopi computerizzati della classe esperta con un set completo di sensori

Programma di screening Non standardizzato con una singola applicazione selettiva del test di screening (fino a 5 giorni di vita) (screening per clinica) Programma standardizzato in tre fasi di neuroscopia continua clinica e intrascopica

Metodo di attuazione pratica Luogo di lavoro stazionario (principio "1 dispositivo medico-1 - ospedale per la maternità" Luogo di lavoro mobile (principio "1 medico-1 apparato-diverse case di maternità")

1. Le cause principali della diagnosi tardiva dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati sono manifestazioni cliniche legate all'età (la possibilità di sintomi neurologici lunghi non asintomatici o minimi non specifici) e la mancanza di programmi speciali di screening che soddisfano i requisiti dell'OMS e consentono di identificare questi cambiamenti nella fase preclinica della malattia.

2. I principali inconvenienti del test di screening (neurosonografia transrosternale) nel modello moderno di diagnostica di screening dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati sono l'impossibilità di una completa visualizzazione dell'intero spazio intracranico e l'assenza di una rigorosa standardizzazione degli ultrasuoni.

3. L'ecografia del cervello del bambino soddisfa i requisiti del test di screening a ultrasuoni, fornisce la visualizzazione dell'intero spazio intracranico e una rigorosa standardizzazione dello studio.

4. I sistemi portatili multifunzione costituiti da scatole ultrasoniche miniaturizzate e un laptop hanno le maggiori prospettive per l'implementazione di un programma di screening per i cambiamenti strutturali intracranici nei neonati. Forniscono

test di screening ad ultrasuoni, ricerca di esperti di ultrasuoni e supporto informativo e di comunicazione di un medico. 5. Il programma sviluppato di neuroscreening clinico-intrascopico (test di screening continuo a tre tempi, esame di follow-up esperto differenziato e conclusione clinico-intrascopica) è conforme agli attuali requisiti dell'OMS ed è l'opzione migliore dal punto di vista del criterio di "cost-price-implementation".

1. Il modo migliore per migliorare la qualità della diagnosi precoce dei cambiamenti strutturali intracranici nei neonati è un programma di neuroscrittura continua clinica e intraskopichesky.

2. I cambiamenti intracranici strutturali nei neonati possono essere asintomatici per lungo tempo o con manifestazioni neurologiche minime.

3. La neurosonografia transrosnica tradizionale non soddisfa i requisiti della moderna neurologia neonatale e della neurochirurgia, in quanto non fornisce la visualizzazione dell'intero spazio intracranico, lasciando zone pericolose di cambiamenti intracranici oltre i limiti dell'accessibilità.

4. Il programma di neuroscreening dovrebbe includere gli elementi obbligatori raccomandati dall'OMS, vale a dire un test di screening, un esame di follow-up esperto e una conclusione (diagnosi aggiornata e raccomandazioni per le tattiche di gestione del paziente).

5. "Neurotest-70" è un metodo semplice e conveniente per valutare le capacità di varie tecniche di imaging ad ultrasuoni del cervello, le capacità di vari dispositivi ad ultrasuoni, nonché l'autovalutazione della qualità della formazione di un medico.

6. L'ecografia del cervello del bambino fornisce la visualizzazione dell'intero spazio intracranico a causa della rigorosa standardizzazione dello studio, della combinazione obbligatoria di scansione attraverso le scale dell'osso temporale e della fontanella grande, ed è il metodo di neuroimaging ottimale per la neuroscrittura neonatale.

7. Considerando la dissociazione cronologica delle manifestazioni negli Stati Uniti dei cambiamenti intracranici strutturali intranaturali e delle loro conseguenze, una tripla applicazione del test di screening (1,5 giorni e 2-3 mesi di vita) è ottimale.

8. Il modo ottimale per implementare il neuroscreening continuo nei neonati è quello di creare un gruppo mobile nella regione, compreso un medico che esegue esclusivamente un esame clinico e neurologico del neonato e dell'ecografia del cervello del bambino utilizzando un neuroscopio computer portatile (integrazione di un laptop e un dispositivo ad ultrasuoni).

9. Con la mancanza di efficacia della neurosonografia in relazione alla natura e alla localizzazione dei cambiamenti strutturali intracranici, è necessaria un'applicazione differenziata delle tecnologie neurodiagnostiche esperte (MPT, KT, MRA, ecc.).

ELENCO DELLE OPERE PUBBLICATE SUL TEMA DELLA DISSERTAZIONE

1. Kryukova I.A. Diagnosi di screening dei cambiamenti strutturali intracranici (basi, tecnologie e prospettive ottimali) / A.C. Job, Yu.A. Garmashov, T.N. Trofimova, A.Yu. Garmashov, A.B. Ovcharenko, I.G. Koberidze, I. A. Kryukova // Materiali di lavori scientifici e pratici. conferenza "Problemi attuali di neurologia moderna, psichiatria e neurochirurgia". - SPb, 2003. - Pag. 238- 239.

2. Kryukova I.A. Scala di valutazione della qualità della neuroimage all'ecografia transcranica / A.C. Giobbe, I. G. Koberidze, I. A. Kryukova // Nuove tecnologie in neurochirurgia: Atti del VII Simposio Internazionale. - SPb., 2004. - p. 10.

3. Kryukova I.A. Caratteristiche dell'eco-architettura del lobo temporale nei neonati / A.C. Giobbe, P.P. Yabzhanova, TS Pautnitskaya, I.A. Kryukov // Raccolta di articoli scientifici sul 170 ° anniversario della nascita di K.A. Rauhfusa. - SPb., 2005. - Pag. 145 - 147.

4. Kryukova I.A. Espansione delle capacità del sistema medico Compass in neurologia e neurochirurgia dei neonati / I.A. Kryukova, O.V. Poteshkina, D.A. Lavoro // Atti dell'anniversario Conferenza scientifico-pratica tutta russa "Letture di Polensky". - SPb, 2006. - p. 258

5. Kryukova I.A. Possibilità del metodo dell'ecografia transcranica nella valutazione delle sindromi di dislocazione nei bambini / L.M. Shugareva, E.Yu. Kryukov, I.A. Kryukov // II Congresso interdisciplinare "Bambino, dottore, medicina". - San Pietroburgo, 2007. - Pag. 165-166.

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8. Kryukova I.A. Monitoraggio clinico e sonografico per emorragia intraventricolare in condizioni di rianimazione neonatale (opportunità e prospettive) / O.V. Poteshkina, I.A. Kryukova // Materiali della Conferenza scientifica e pratica tutta russa

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9. Kryukova I.A. Objectification of neurosonography opportunity in newborns and babies / I.A. Kryukova, O.V. Poteshkina, A.C. Lavoro // Esperienza nel trattamento di bambini in un ospedale multidisciplinare. Raccolta di articoli scientifici dedicati al 30 ° anniversario di San Pietroburgo GUZ DGB № 1, -SPB, 2007.-S. 114-117.

10. Kryukova I.A. Neurochirurgia neonatale (problemi e soluzioni) / A.C. Job, Yu.A. Garmashov, E.Yu. Kryukov, JI.M. Shugareva, O.V. Poteshkina, Kryukova I.A. // Atti della II Conferenza All-russa "Neurochirurgia pediatrica". - Ekaterinburg, 2007. - p.

11. Kryukova I.A. Risultati precoci ea lungo termine del drenaggio ventricolare subduale di un catetere-bacino con emorragie intraventricolari nei neonati / a.C. Giobbe, A. P. Skoromets, L. M. Shchugareva, OV Poteshkina, E.Yu. Kryukov, I.V. Pankratova, I.A. Kryukov // Zhurn. Bollettino russo di perinatologia e pediatria. - 2008. - № 4. - 84 - 87.

12. Kryukova I.A. Valutazione comparativa delle capacità delle tecniche cerebrali ultrasoniche del neonato (Neurotest-70) / I.A. Kryukova, Yu.A. Garmashov, A. P. Skoromets, M. I. Levadneva, L. M. Shchugareva, OV Poteshkina, E.Yu. Kryukov // Bollettino neurologico. - 2008. - T.XL, numero 2. - 24 - 27.

13. Kryukova I.A. Aspetti moderni del trattamento dei neonati prematuri con "forme gravi di emorragia intraventricolare / OV" Poteshkina, A.P. Skoromets, A.C. Giobbe, L. M. Shchugareva, E.Yu. Kryukov e araldo neurologico. - 2008. - T.XL, numero 2. - Pag. 28 - 32.

14. Kryukova I.A. Miglioramento dell'assistenza medica per i bambini con lieve trauma cranico: linee guida / A.C. Job, Yu.A. Garmashov, A.P. Skoromets, T.A. Lazebnik, L.M. Shchugarev, A.A. Khomenko, G.A. Ikoeva, I.A. Kryukova, E.A. Dmitri Reznyuk. - SPb: Premium Press, 2008. -31 p.

15. Kryukova I.A. Miglioramento dell'esame ecografico del cervello dei bambini: linee guida / A.C. Giobbe, T.N. Trofimova, Yu.A. Garmashov, A.B. Ovcharenko, E.Yu. Kryukov, TS Pautnitskaya, I.A. Kryukov. - SPb: Premium Press, 2008. - 40 p.

Elenco delle abbreviazioni IVH - emorragia intraventricolare IUI - infezioni intrauterine HZ - idrocefalia tomografia computerizzata - tomografia computerizzata MRA - risonanza magnetica angiografia RM - risonanza magnetica imaging NSG - neurosonografia PVL - periventricolare leucomalazione SVI - alterazioni strutturali intracraniche ecografia ultrasuoni CTL - ultrasuoni

USGMm - ecografia del cervello del neonato SNC - CSF del sistema nervoso centrale - liquido cerebro-spinale

Firmato alla stampa il 17.11.2008. Carta offset Volume 1,5 pp, Circolazione YuOekz. Numero ordine 02-11-2008

Stampato dal manichino del cliente.

nella tipografia LLC "Politon" 198096, San Pietroburgo, pr. Stachek, 82 tel: 784-13-35

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