Emorragia subaracnoidea nel cervello: sintomi, tattiche di trattamento e conseguenze

L'emorragia subaracnoidea (SAH) è una forma di ictus emorragico.

Con esso, il sangue entra nello spazio subaracnoideo del cervello.

Questa condizione si verifica spontaneamente o come risultato di una lesione traumatica.

Caratteristiche della malattia

Le emorragie nello spazio subaracnoideo (il divario tra le meningi) nella maggior parte dei casi si verificano spontaneamente. La persona allo stesso tempo sente un improvviso mal di testa e nausea. Alcune persone vomitano, altre perdono conoscenza.

L'emorragia subaracnoidea si verifica a causa della completa rottura dei vasi sanguigni o della rottura parziale dell'arteria cerebrale. La ragione di questo sono vari processi patologici, più spesso - aneurisma (protrusione delle pareti dei vasi sanguigni) e lesioni traumatiche.

Il sangue si accumula intorno alle cisterne basali, quindi la malattia può essere chiamata emorragia subaracnoidea basale. Le rotture di aneurisma fanno fluire il sangue nel liquido cerebrospinale. Allo stesso tempo, c'è uno spasmo pronunciato delle arterie del cervello, il suo edema si sviluppa ei neuroni iniziano a morire.

La prevalenza della malattia e le sue fasi di sviluppo

Tra tutte le forme di disturbi circolatori nel cervello, SAH si trova nell'1,7% dei casi. Emorragia subaracnoidea spontanea si verifica in 8-12 persone su 100 mila all'anno. La sua forma traumatica è più comune. A seconda delle situazioni, la frequenza delle emorragie subaracnoidee nelle lesioni cerebrali traumatiche varia dall'8 al 59%.

Quasi l'85% dei casi è dovuto alla rottura delle arterie del cervello, che si trovano nel cerchio di Willis. Circa la metà delle emorragie subaracnoidee è fatale. Di questi, il 15% dei pazienti non ha il tempo di arrivare all'ospedale.

Ci sono 3 fasi di sviluppo di emorragia subaracnoidea traumatica.

  1. Il sangue che è entrato nello spazio subaracnoideo inizia a diffondersi attraverso i canali portatori di liquidi. Allo stesso tempo, il volume del liquore aumenta e si sviluppa l'ipertensione intracranica.
  2. Nel liquore, il sangue comincia a coagularsi, si formano coaguli. Bloccano i percorsi del liquido cerebrospinale. Come risultato di questa condizione, la circolazione del liquor viene disturbata e l'ipertensione intracranica inizia ad aumentare.
  3. La dissoluzione del sangue che si è coagulato è accompagnata dalla comparsa della sindrome meningea e dai segni dell'inizio dell'infiammazione asettica.

Gravità classificazione

I medici utilizzano tre metodi per valutare la gravità della lesione. Quando si classifica in base a Hess e Hunt, ci sono 5 livelli:

  • Manifestazioni asintomatiche o minori sotto forma di leggero mal di testa e torcicollo. Sopravvivenza in questa condizione - 70%.
  • Dolore medio o grave, rigidità marcata dei muscoli del collo, paresi dei nervi del cranio. Le probabilità di sopravvivere non superano il 60%.
  • Deficit neurologico in manifestazioni minime, stordimento. Solo il 50% dei pazienti sopravvive.
  • Stato soporifero, manifestazioni di emiparesi moderate o gravi, disturbi autonomici, segni di rigidità da decerebrazione. La probabilità di sopravvivenza non supera il 20%.
  • Agonia, coma profondo, rigidità da decerebrazione. In questa condizione, il 90% dei pazienti muore.

La scala Fisher, modificata da Klaassen e dai suoi coautori, si basa sui risultati della tomografia computerizzata. Secondo questo, ci sono 4 gradi di danno:

  • Il primo livello viene assegnato quando l'emorragia non viene visualizzata.
  • Il secondo livello è nei casi in cui lo spessore della lesione è inferiore a 1 mm.
  • Al terzo livello, lo spessore supera 1 mm.
  • Il quarto livello di SAH viene diagnosticato nei casi in cui vengono visualizzate emorragie intraventricolari o la loro diffusione al parenchima cerebrale, indipendentemente dallo spessore.

La World Federation of Neurosurgeons utilizza la scala di coma di Glasgow e valuta il deficit neurologico focale:

  • Al livello 1, non ci sono deficit neurologici, secondo SCG 15 punti.
  • Assegnare un livello 2 al GCS dovrebbe essere da 13 a 14 punti e l'assenza di deficit neurologico.
  • Con segni di danno al sistema nervoso centrale o periferico e 13-14 sfere sul GCS, impostare il livello 3.
  • Secondo il GCS, sono state stabilite 7-12 sfere, la presenza di deficit neurologico focale non è importante.
  • Per SHKG assegnato meno di 7 palle.

Cause e fattori di rischio

SAC nasce da violazioni dell'integrità delle pareti delle arterie, che si svolgono all'interno del cranio. Si trovano sopra gli emisferi del cervello o alla base. Ci sono tali cause di danni alle arterie:

  • lesioni traumatiche: lesioni cerebrali traumatiche che diagnosticano la contusione cerebrale e il danno alle arterie;
  • violazioni spontanee dell'integrità delle mura;
  • rotture di aneurisma;
  • rotture di malformazioni artero-venose.

Gli specialisti considerano i fattori di rischio come:

  • uso di alcool e droghe;
  • ipertensione;
  • aterosclerosi vascolare;
  • infezioni che danneggiano le arterie cerebrali (sifilide).

Clinica: sintomi e segni

È necessario chiamare un'ambulanza per emorragia subaracnoidea se, sullo sfondo del normale benessere, una persona nota:

  • dolore alla testa, che aumenta con qualsiasi attività;
  • nausea e vomito;
  • comparsa di disturbi psico-emotivi: paura, sonnolenza, aumento dell'eccitabilità;
  • convulsioni;
  • disturbo della coscienza: appare sbalorditivo, svenimento o coma;
  • temperatura aumentata a valori febbrili e subfebrillari;
  • fotofobia.

Separatamente, identifica i segni che si verificano quando il funzionamento della corteccia e dei nervi del cervello. Ciò è evidenziato da:

  • perdita di sensibilità della pelle;
  • problemi di linguaggio;
  • la comparsa di strabismo.

Alcune ore dopo l'effusione di sangue compaiono i sintomi della meningite:

  • Il segno di Kernig (una persona non riesce a piegare la gamba, che è piegata allo stesso tempo nelle articolazioni del ginocchio e dell'anca);
  • muscoli rigidi del collo (il paziente non raggiunge il mento fino al collo).

I problemi con il lobo frontale indicano:

  • disturbi del linguaggio;
  • crampi alle dita;
  • andatura instabile;
  • disturbi del linguaggio;
  • cambiamenti di comportamento.

Con la sconfitta del lobo temporale, l'udito è perso, compaiono disturbi della memoria, allucinazioni uditive e acufeni.

Violazione della capacità di leggere, perdita di sensazioni tattili, capacità di navigare indica problemi nel lobo parietale.

Il danno al lobo occipitale si manifesta con menomazione visiva e comparsa di allucinazioni visive.

Diagnostica e primo soccorso

Il medico valuta le condizioni del paziente e prescrive la tomografia computerizzata. Usando CT:

  • ha rilevato il sito dove si è verificata un'effusione di sangue;
  • i dati sono ottenuti sul sistema di liquori;
  • controlla se c'è gonfiore del cervello.

L'angiografia TC ad alta precisione consente di scoprire dove si trova la fonte di sanguinamento. Risultati CT negativi sono associati a emorragia minore. Inoltre, lo sono quando conducono la diagnostica in un secondo momento.

Quando si ottengono risultati negativi, vengono prescritte la puntura lombare e l'esame del liquido cerebrospinale. A proposito di SAH evidenziato dalla crescente concentrazione di globuli rossi.

Se la malattia è causata da un aneurisma, viene eseguita l'angiografia dei vasi. Sono iniettati con una sostanza radiopaca e prendono i raggi X. La chirurgia endovascolare viene eseguita sulle aree danneggiate.

Il primo soccorso è diretto a stabilizzare le condizioni del paziente. Deve essere portato all'ospedale quando compaiono i primi sintomi.

Il trattamento viene effettuato per fermare il sanguinamento ed eliminare la sua fonte. È importante prevenire lo sviluppo di complicanze e l'insorgenza di ricadute.

Tattiche di trattamento

I pazienti con SAH vengono immediatamente prescritti farmaci che normalizzano la pressione intracranica e arteriosa. Se il paziente è incosciente, la trachea viene intubata e il ventilatore è collegato.

Le persone con enormi emorragie eseguono un intervento chirurgico di emergenza per estrarre il contenuto emorragico. Il resto viene somministrato terapia, che dovrebbe ridurre il rischio di sanguinamento ricorrente.

Il medico ha i seguenti compiti:

  • raggiungere la stabilizzazione dello stato;
  • prevenire le ricadute;
  • normalizzare l'omeostasi;
  • minimizzare le manifestazioni della malattia che ha portato alla sconfitta;
  • trattare e prevenire gli spasmi vascolari e l'ischemia cerebrale.

Il controllo del bilancio idrico e la valutazione dei reni vengono eseguiti utilizzando un catetere urinario. Le persone con SAH sono alimentate usando un sondino nasogastrico o parenterale. La biancheria intima di compressione aiuta a prevenire la trombosi venosa.

Se la causa della malattia è l'aneurisma, durante l'angiografia, la nave del problema può essere tagliata o bloccata.

Effettuare anche un trattamento sintomatico:

  • anticonvulsivanti sono prescritti a pazienti che hanno convulsioni;
  • i diuretici sono somministrati a persone con edema cerebrale;
  • con vomito ripetuto, somministrano farmaci antiemetici.

Procedure di riabilitazione

Con l'aiuto di un trattamento tempestivo e adeguato, molti cercano di normalizzare lo stato dopo l'emorragia cerebrale. Il recupero dura almeno 6 mesi.

La completa riabilitazione è impossibile senza farmaci giornalieri, monitorando lo stato nel tempo e visite costanti al neurologo.

Previsione prevista e possibili complicanze

Le conseguenze dell'emorragia subaracnoidea nel cervello dipendono dai motivi che l'hanno causata e dalla rapidità con cui il paziente è stato ricoverato, quanto è stato adeguato il trattamento. Colpisce la prognosi dell'età dei pazienti e la profusione di sanguinamento.

La più grave complicanza dell'emorragia subaracnoidea cerebrale è il vasospasmo. Questo vasospasmo porta a danni cerebrali ischemici. Nei casi più gravi, la morte è possibile. L'ischemia ritardata si verifica in 1/3 dei pazienti, metà dei quali ha un deficit neurologico irreversibile.

Per prevenire lo sviluppo di vasospasmo consente l'introduzione di calcio-antagonisti. Ma con lesioni traumatiche, tali farmaci non vengono utilizzati.

Ci sono altre conseguenze:

  • Relapse. Succede sia nel primo periodo che dopo un certo periodo di tempo.
  • Idrocefalo - il liquido cerebrospinale si accumula nei ventricoli del cervello. Sorge nei periodi iniziali e remoti.
  • Edema polmonare, sanguinamento ulcerativo, infarto miocardico. Queste complicazioni sono rare.

Tra le conseguenze a lungo termine si chiamano:

  • disturbo dell'attenzione;
  • problemi di memoria;
  • stanchezza;
  • disturbi psico-emotivi.

Misure preventive per prevenire il ripetersi

Per minimizzare conseguenze negative, è necessario ricordare come la prevenzione di emorragie subarakhnoidalny è effettuata:

  • Una dieta a tutti gli effetti, in cui frutta e verdura entrano nel corpo in grandi quantità, diminuisce la quantità di cibi grassi e fritti.
  • Rifiuto di droghe, alcol, sigarette.
  • L'introduzione graduale del carico moderato (nuoto, camminata, jogging).
  • Passeggiate regolari
  • Controllo della pressione (impara come scegliere un misuratore di pressione per l'uso domestico) e le concentrazioni di glucosio nel sangue.

Queste misure preventive riducono il rischio di emorragia subaracnoidea.

Una diagnosi tempestiva e misure terapeutiche consentono ai pazienti di recuperare. Ma le conseguenze negative dell'emorragia subaracnoidea, che sono pericolose per la vita, si verificano nell'80% dei pazienti. L'uso di misure preventive aiuterà a prevenire questo.

Questo video presenta una conferenza sul trattamento dell'emorragia subaracnoidea:

Emorragia subaracnoidea: cause, sintomi, come trattare, prognosi

L'emorragia subaracnoidea (SAH) è la patologia più grave, consistente in spontanea o sullo sfondo del trauma del sangue versato nello spazio subaracnoideo (subaracnoideo) del cervello. La prevalenza della malattia è di circa il 5-7%, tra i pazienti dominati da persone di età matura, le donne soffrono di questa patologia quasi il doppio rispetto agli uomini, la massima incidenza è tra i 45-60 anni.

Tipicamente, la causa di SAH diventa una violazione dell'integrità dell'aneurisma o della malformazione vascolare, quindi è considerato uno dei tipi di ictus (disturbi circolatori acuti nel cervello). Circa il 20% di tali emorragie si sviluppa con lesioni cerebrali traumatiche.

Il danno cerebrale aumenta rapidamente a causa di disturbi vascolari e cambiamenti ischemici, il suo gonfiore causa un'elevata mortalità: il 15% dei pazienti muore prima dell'ammissione in ospedale, ogni quarto paziente dal momento dell'emorragia muore, il 40% muore e nei primi sei mesi - 60%.

L'emorragia subaracnoidea traumatica è associata a una lesione cerebrale traumatica quando un colpo alla testa porta alla rottura dei vasi sanguigni e al sanguinamento. Il corso di questo tipo di SAH può essere aggravato dalla presenza di lesioni ad altri organi (politrauma), ma con una grave contusione cerebrale, sfuma sullo sfondo, lasciando il posto a cambiamenti più gravi nel tessuto cerebrale.

I medici di solito si occupano di emorragia subaracnoidea spontanea, che si verifica improvvisamente nella patologia dei vasi cerebrali. Questa condizione si sviluppa in modo acuto e spesso senza una ragione apparente, ma richiede cure mediche di emergenza e ospedalizzazione in un ospedale neurochirurgico.

Cause di emorragia subaracnoidea

Poiché il SAH spontaneo più frequente, è a loro che presteremo l'attenzione principale. Le cause della scarica spontanea di sangue nello spazio subaracnoideo sono principalmente associate alla patologia vascolare del cervello:

  • Aneurisma arterioso;
  • Malformazioni vascolari;
  • Processi infiammatori e distrofici delle pareti vascolari (vasculite, amiloidosi);
  • Alcune sindromi ereditarie con alterata differenziazione del tessuto connettivo;
  • Tumori e infezioni del cervello o del midollo spinale;
  • Uso inadeguato di anticoagulanti.

rottura dell'aneurisma cerebrale

Tra tutte le cause di SAH non traumatica, l'aneurisma dei vasi cerebrali conduce, di solito localizzato nella regione della carotide, anteriore cerebrale, arterie connettive, cioè vasi piuttosto grandi che forniscono aree significative del cervello. L'aneurisma è solitamente sacculato, cioè nella forma di una cavità vascolare, che ha un collo, un corpo e un fondo. Le dimensioni dell'aneurisma possono raggiungere i due centimetri e le conseguenze della rottura di una cavità vascolare gigantesca sono spesso fatali. Il SAC può anche essere chiamato basale, perché si sviluppa spesso nell'area delle cisterne basali (tra le gambe del cervello, nell'area del chiasma ottico e del lobo frontale).

Un po 'meno spesso, la malformazione vascolare diventa la causa di un'emorragia nello spazio subaracnoideo, che, di norma, è congenita. Solitamente le malformazioni causano emorragia intracerebrale parenchimale, ma in circa il 5% dei casi, quando si rompono, il sangue entra nello spazio subaracnoideo.

Vale la pena notare i fattori di rischio che aumentano la probabilità di emorragia subaracnoidea non traumatica in presenza di aneurisma, malformazione o altre patologie vascolari. Questi includono fumo e alcolismo, ipertensione, uso incontrollato ea lungo termine di contraccettivi ormonali, stato di gravidanza e disturbi del metabolismo lipidico. Si deve prestare attenzione e gli atleti sperimentano uno sforzo fisico eccessivo, che può anche causare SAH.

SAC può anche verificarsi nei neonati, e gravi cause di ipossia e trauma della nascita. La sintomatologia è ridotta a una forte eccitazione e pianto di un bambino, convulsioni, disturbi del sonno. In alcuni casi, solo le convulsioni parlano di emorragia, negli intervalli tra i quali il bambino sembra in buona salute. Le conseguenze della malattia possono essere compromesse lo sviluppo del bambino, così come l'idrocefalo causato dal blocco della circolazione del liquido spinale.

Manifestazioni di emorragia subaracnoidea

I sintomi di SAH compaiono improvvisamente, spesso in piena salute, e sono ridotti a:

  1. Forte mal di testa;
  2. Sequestri;
  3. Nausea e vomito;
  4. Pronunciata agitazione psicomotoria;
  5. Un complesso di sintomi oculari (visione offuscata, paura della luce, dolore nella zona degli occhi).

Entro pochi giorni, le condizioni del paziente possono peggiorare progressivamente a causa di un aumento del volume sanguigno, re-emorragia, aumento di edema cerebrale e spasmo vascolare. Nello stesso periodo compare la febbre causata dal danno cerebrale.

Di solito, i sintomi cerebrali associati ad un aumento della pressione intracranica - nausea e vomito, mal di testa e convulsioni, vengono alla ribalta nella fase iniziale. I cosiddetti segni meningei si manifestano chiaramente: torcicollo, paura della luce, posizione caratteristica del paziente con le gambe e la testa gettata all'indietro. Il fenomeno del danno cerebrale locale si sviluppa poco dopo, ma possono essere presenti solo in un quarto dei pazienti. Tra i sintomi focali, paresi e paralisi, disturbo della funzione del linguaggio, un atto di deglutizione, sono possibili segni di coinvolgimento dei nervi cranici.

L'emorragia nello spazio subaracnoideo è pericolosa per le sue complicanze che si sviluppano praticamente in ogni paziente. Tra questi, i più gravi sono il vasospasmo e l'ischemia del tessuto nervoso, il gonfiore del cervello e la recidiva della malattia.

Il rischio di recidiva di SAH è più alto nella fase acuta, ma persiste per tutta la vita del paziente. Il corso di reemorragia è di solito più grave ed è accompagnato da una disabilità imminente, e in alcuni casi è irto di morte.

Il vasospasmo e l'ischemia cerebrale secondaria si verificano in tutti i pazienti con SAH, ma le manifestazioni di questa complicanza pericolosa potrebbero non essere pronunciate, specialmente durante la terapia intensiva. L'ischemia massima si osserva entro la fine della seconda settimana dopo l'emorragia e si manifesta come un ictus ischemico: un disturbo della coscienza fino al coma, sintomi neurologici focali, segni di coinvolgimento del tronco cerebrale con respiro alterato, lavoro cardiaco, ecc. Un forte e significativo deterioramento della condizione è spesso associato a questa complicazione paziente nel periodo acuto di SAH. Con un'adeguata prevenzione e un trattamento precoce, il vasospasmo e l'ischemia vengono risolti nel corso di un mese, ma i disturbi nell'attività delle singole strutture cerebrali possono durare per tutta la vita.

Le complicanze pericolose di SAH possono essere la diffusione del sangue nel sistema ventricolare, gonfiore del cervello e la dislocazione delle sue strutture, nonché una varietà di disturbi degli organi interni - edema polmonare, insufficienza cardiaca, aritmie, disturbi pelvici, ulcere acute del tratto digestivo, ecc.

trattamento

L'emorragia subaracnoidea è una patologia molto pericolosa che richiede cure intensive e un attento monitoraggio del paziente. Gli obiettivi principali del trattamento sono di normalizzare o almeno stabilizzare le condizioni del paziente, condurre un intervento chirurgico precoce ed eliminare i sintomi di SAH.

Le principali misure terapeutiche sono finalizzate a:

  • Normalizzazione dei sistemi respiratorio e cardiovascolare, mantenimento dello stato elettrolitico e parametri biochimici del sangue di base ad un livello accettabile;
  • Combattere l'edema cerebrale e l'aumento della pressione intracranica;
  • Prevenzione e trattamento dello spasmo vascolare e ischemia del tessuto nervoso;
  • Rimozione dei sintomi negativi e trattamento dei disturbi neurologici.

Ad oggi, non sono stati sviluppati approcci conservativi efficaci per rimuovere i coaguli di sangue dalla cavità cranica e per eliminare l'espansione aneurismatica della nave, quindi la chirurgia è inevitabile.

I pazienti con sospetta emorragia subaracnoidea devono essere immediatamente ospedalizzati, con la possibilità di continuare o ri-sanguinare dai vasi di malformazione. Viene mostrato un rigoroso riposo a letto, preferibilmente l'alimentazione con sonda, che è necessariamente eseguita in stato comatoso, una violazione di deglutizione, vomito grave e alterazioni ischemiche nell'intestino.

La cosiddetta terapia di base, di cui la maggior parte dei pazienti ha bisogno, include:

  1. Ventilazione polmonare artificiale;
  2. La nomina di farmaci antipertensivi (labetalolo, nifedipina) e il controllo della pressione sanguigna;
  3. Controllo della concentrazione di glucosio nel sangue somministrando insulina o glucosio rispettivamente per iperglicemia o ipoglicemia;
  4. Eliminazione della febbre oltre 37,5 gradi utilizzando paracetamolo, metodi di raffreddamento fisico, introduzione di magnesia;
  5. Edema anti-cerebrale: drenaggio dei ventricoli cerebrali, uso di diuretici osmotici, sedativi, rilassanti muscolari, ventilazione meccanica in modalità iperventilazione (non più di 6 ore);
  6. Terapia sintomatica, compresi i farmaci anticonvulsivanti (seduxen, tiopentale, introduzione in anestesia nei casi gravi), la lotta contro nausea e vomito (cerulacico, vitamina B6), trattamento sedativo con marcata agitazione psicomotoria (sibazone, fentanil, droperidolo), adeguato sollievo dal dolore.

L'opzione principale per il trattamento specifico dell'emorragia subaracnoidea è la chirurgia, il cui scopo è quello di rimuovere il sangue intrappolato nello spazio subaracnoideo e di disattivare l'aneurisma dal flusso sanguigno per prevenire le emorragie ricorrenti. L'operazione è più efficace non più tardi di 72 ore dopo la rottura dell'aneurisma, poiché in seguito si sviluppa uno spasmo dei vasi cerebrali e l'ischemia aumenta, aggravando le condizioni del paziente e la profondità del danno alle strutture nervose. Tuttavia, data la gravità della patologia, ci possono essere notevoli difficoltà e controindicazioni al trattamento chirurgico associato alle condizioni del paziente.

Le controindicazioni alla chirurgia sono:

  • Coma e altri tipi di oppressione della coscienza;
  • Grave ischemia nel tessuto cerebrale;
  • La presenza di sintomi neurologici focali;
  • Progressivo deterioramento del paziente.

In presenza delle suddette condizioni, l'operazione viene posticipata fino alla stabilizzazione del sistema nervoso centrale e di altri organi vitali. Se le condizioni del paziente sono stabili, il trattamento chirurgico viene eseguito il più presto possibile dal momento dell'emorragia.

Le opzioni per le operazioni con un aneurisma rotto con il flusso di sangue nello spazio subaracnoideo sono:

  1. Sovrapponendo la clip (ritaglio) sui vasi che forniscono l'aneurisma per disattivarlo dalla circolazione mediante accesso aperto (trapanazione del cranio).
  2. Interventi endovascolari, stenting.
  3. Shunting ed evacuazione del sangue dal sistema ventricolare del cervello durante la sua penetrazione nei ventricoli.

Le operazioni endovascolari (intravascolari) possono essere eseguite esclusivamente in ospedali specializzati, dove sono presenti attrezzature appropriate. Quando si eseguono tali interventi, un catetere viene inserito nell'arteria femorale, attraverso il quale vengono trasportate speciali spirali o un palloncino gonfiabile nel sito dell'aneurisma, eliminando il flusso sanguigno nell'aneurisma, ma non vengono rimossi.

Non è ancora noto se gli interventi endovascolari abbiano vantaggi rispetto a quelli aperti, quindi le indicazioni per essi non sono definite con precisione, ma sono preferibili in caso di condizioni gravi o instabili del paziente, quando la trapanazione è rischiosa. Inoltre, con la localizzazione dell'aneurisma nelle parti profonde del cervello, che sono difficili da raggiungere con il bisturi del chirurgo, a rischio di danni al tessuto nervoso circostante, malformazioni vascolari multiple, aneurismi senza collo ben definito, la preferenza è data alla chirurgia endovascolare. Lo svantaggio di questo metodo è la possibilità di ricorrenza di un'emorragia, che rimane ad un livello abbastanza alto fino a 4 settimane dopo il trattamento, per cui i pazienti in questo periodo devono essere costantemente osservati attentamente.

Una complicanza molto grave dell'emorragia subaracnoidea è rappresentata da spasmo vascolare e alterazioni ischemiche nel sistema nervoso, in seguito al momento di scarico del sangue. Per combatterli sono necessari:

  • La nomina di nimodipina, che ha un effetto protettivo sul tessuto nervoso e migliora la circolazione sanguigna nel letto vascolare del cervello senza "rubare" altre pozze arteriose;
  • La cosiddetta terapia 3H, compresa l'introduzione di soluzioni di albumina, reopoliglyukina, plasma fresco congelato, mantenendo il numero di pressione sistolica non inferiore a 120 mm Hg. Art. prima dell'intervento e entro 180-200 mm Hg. Art. dopo di esso (prednisone, norepinefrina, infusione di fluidi);
  • Angioplastica e stent per ripristinare il flusso sanguigno attraverso i vasi del cervello.

Le conseguenze dell'emorragia subaracnoidea sono sempre molto gravi e sono associate principalmente alla localizzazione del processo patologico nella cavità cranica, danni alle aree del cervello. La mortalità nel primo mese dall'inizio della malattia arriva al 40%, e in pazienti che sono in coma - il 80%. Molti pazienti, anche dopo un trattamento chirurgico tempestivo, persistono nel deficit neurologico. Inoltre, è necessario tenere conto della probabilità di recidiva, di mortalità e di grave disabilità dopo le quali sono inevitabili anche con un decorso relativamente favorevole di emorragia primaria.

La diagnosi di SAH (emorragia subaracnoidea). Cause, sintomi

Questa abbreviazione denota emorragia subaracnoidea, una condizione grave che è una violazione acuta della circolazione cerebrale, o meglio, il suo tipo. Una condizione che richiede un trattamento serio in un ospedale, spesso in unità di terapia intensiva (neuro-rianimazione). Che cos'è SAH e cosa succede a una persona durante questa emorragia? Proviamo a capirlo insieme.

Il cervello si trova in uno spazio pieno di liquido cerebrospinale, liquido cerebrospinale, questo spazio è chiamato subaracnoide. Se una nave viene rotta e il sangue viene versato in questo spazio, allora la circolazione intracerebrale viene disturbata e più difficile è questa condizione per la salute umana - maggiore è il volume di sangue versato nello spazio subaracnoideo. Cioè, l'emorragia subaracnoidea è un ictus emorragico.

Emorragia subaracnoidea e sue cause.

Qualsiasi ragione che conduca a una violazione dell'integrità del vaso sanguigno e, soprattutto, sia un trauma, e un'emorragia subaracnoidea viene chiamata traumatica, la seconda ragione è l'emorragia spontanea, così chiamata quando non vi era alcun fattore dannoso e Sac era diagnosticato. L'emorragia subaracnoidea spontanea non è proprio così, anche il vaso sanguigno si sviluppa, ma a causa del fatto che lui stesso è affetto da qualche processo patologico e con l'aumento della pressione sanguigna, il suo muro alterato non si alza e si strappa, versando il sangue nello spazio subaracnoideo.

Emorragia subaracnoidea (SAH): sintomi.

L'emorragia subaracnoidea inizia improvvisamente e la persona di solito si lamenta di:

  • grave mal di testa improvviso è uno dei principali sintomi di insorgenza di emorragia subaracnoidea. Le persone ricoverate in urgenza archiviano questo particolare reclamo come principale. In questo caso, il mal di testa è diffuso, quando l'intera testa fa male, questo dolore è caratterizzato come se la testa "esploda", "si spacca", "scoppi". Secondo la scala analogica visiva a 10 punti (scala o indice VAS), l'intensità di tale dolore raggiunge i 10 punti, è considerata insopportabile.
  • Perdita di coscienza Nel caso di SAH, una persona abbastanza spesso perde conoscenza all'inizio di questa catastrofe vascolare. La perdita di coscienza può verificarsi nel mezzo di un mal di testa, a volte l'emorragia subaracnoidea inizia con un'improvvisa perdita di coscienza. In tali casi, le persone circostanti che hanno assistito a questa condizione improvvisa richiedono cure mediche di emergenza e ospedalizzano il ferito al pronto soccorso. Il volume di sangue versato come risultato del SAH nello spazio subaracnoideo influenzerà la gravità della condizione generale di una persona, la profondità della perdita di coscienza e la sua durata. E la profondità può essere diversa, dalla luce mozzafiato al coma profondo.
  • Anche la nausea e il vomito sono segni frequenti che si verificano nei casi di SAD. Fanno parte di un complesso di sintomi, che sono chiamati cerebrali, a causa dell'aumento della pressione intracranica e dell'irritazione del sangue nella guaina cerebrale interna.
  • Debolezza muscolare negli arti La paresi di potenza (diminuzione della forza muscolare) si verifica meno frequentemente dell'emiparesi (per ulteriori dettagli, vedi qui) nell'ictus emisferico, ma si verifica ancora. Spesso, il risultato di SAH è la tetraparesi, una diminuzione della forza muscolare in tutti gli arti. Ciò è dovuto a uno stato di multi-infarto - una moltitudine di ischemia focolai sparsi in tutto il cervello. Per questo motivo, molti centri e segmenti dei percorsi responsabili della forza muscolare (tratto piramidale) possono morire.
  • Violazione della sensibilità, di natura molto diversa. Il più comune è la sua riduzione, l'ipestesia, forse da due lati, nella metà destra e sinistra del corpo e asimmetrica.
  • Compromissione della parola. Si verifica in seguito a grave emorragia subaracnoidea di massa. Può manifestarsi con vari tipi di afasia o disartria.
  • Deficit cognitivo Violazione delle prestazioni di funzioni mentali superiori. C'è una perdita della capacità di contare, eseguire azioni logiche, memorizzare e riprodurre informazioni.

La diagnosi di SAC è un'indicazione diretta per l'ospedalizzazione e il trattamento in ambiente ospedaliero. I reparti neurochirurgici, neurologici e traumatologici dell'ospedale sono il luogo in cui trattare questi pazienti.

La diagnosi di emorragia subaracnoidea è un tipo di ictus emorragico e nel suo inizio può avere esattamente gli stessi sintomi di un ictus emorragico.

Una delle gravi complicanze incontrate nell'emorragia subaracnoidea è il gonfiore del cervello, maggiori informazioni qui.

Medici-neurologi o neurochirurghi diagnosticano l'emorragia subaracnoidea, dopo aver esaminato un medico, una persona con sospetto SAH può essere indirizzata a un computer oa una risonanza magnetica, le loro differenze, pro e contro sono descritte in modo più dettagliato nell'articolo TC o MRI: che è meglio? Nella diagnosi di SAK, il risultato della puntura lombare fornisce un aiuto prezioso nel corso degli anni - un metodo comprovato per chiarire l'emorragia subaracnoidea, che viene eseguita oggi.

Trattamento, come menzionato in ospedale, nel dipartimento di neurologia, neurochirurgia o rianimazione. La prognosi per la salute e la vita dipende dalla gravità dell'emorragia e dalle malattie associate, che possono aggravare la condizione della persona che ha sofferto di SAH. Le persone che hanno sofferto di questa malattia spesso hanno bisogno di un periodo di riabilitazione speciale, leggono a riguardo nell'articolo sulla riabilitazione dopo un ictus.

Emorragia subaracnoidea del cervello: sintomi, trattamento, conseguenze, cause, segni

A seconda delle ragioni, si distinguono varie forme di emorragia subaracnoidea (SAH):

  • Rottura aneurismatica SAH / aneurisma
    SAH non neurovisivi e non traumatici, nonché
    SAH traumatico

Rottura aneurismatica SAH / aneurisma

Circa l'85% delle SAH non traumatiche si sviluppa sullo sfondo dell'aneurisma. Frequenza dell'aneurisma: post-mortem 2-5%, angiografia 1-10%; Il rapporto tra donne: uomini è 3: 2. Il 12-15% dei pazienti ha una storia familiare positiva. La frequenza dell'emorragia aneurismatica è stimata in 5-10 casi ogni 100.000 abitanti l'anno.

Nello sviluppo dell'aneurisma, oltre alle componenti familiari o genetiche, viene considerato principalmente il ruolo delle cause emodinamiche e di tali fattori di rischio come il fumo e l'ipertensione. La maggior parte degli aneurismi intracranici
si trova nella regione di circolazione sanguigna delle arterie cerebrali anteriori (il circolo di Willis - circa 80-90%) e fino al 15% nell'area vertebro-basilare (la regione di circolazione sanguigna delle arterie cerebrali posteriori). Gli aneurismi extradurali dell'arteria carotide interna (parte caudale dell'arteria oftalmica) non comportano il rischio di sanguinamento, ma con una dimensione appropriata possono anche diventare sintomatici (ad esempio, perdita della funzione dei nervi cranici).

Il rischio di emorragia di tutti gli aneurismi presi insieme è di circa l'1% all'anno. I fattori più importanti che influenzano il rischio di rottura dell'aneurisma includono:

  • Dimensioni e posizione (rischio di rottura per cinque anni secondo i dati ISUIA-2 modificati:
    • dimensione dell'aneurisma 24 mm: entrambe le aree di circolazione sanguigna 40-50%)
  • Un aumento delle dimensioni dell'aneurisma (circa il 3-8% degli aneurismi aumenta di dimensioni entro cinque anni)
  • Morfologia: errata configurazione, multi-lobare, aneurisma pediatrico
  • Precedente emorragia subaracnoidea da aneurisma
  • Aneurisma familiare
  • Fumo, ipertensione e abuso di alcool.

Ciò significa che i pazienti con aneurismi di grandi dimensioni (> 12 mm) irregolari situati nella circolazione posteriore sono ogni anno ad alto rischio di rottura dell'aneurisma, che è chiaramente superiore al 10%.

SAH non aneurologico e non traumatico

Circa il 10-20% delle emorragie subaracnoidee non sono né aneurismatiche né traumatiche. Le ragioni in questi casi sono:

  • Emorragia delle vene precontaminate / ne-memeencefaliche (SAH "perimezen-cefalica")
  • Malformazioni artero-venose
  • Fistola durale
  • Ridistribuzione del sangue nell'emorragia intraventricolare
  • Vasculite / arterite:
    • causato da un agente patogeno (ad esempio, aneurismi micotici, sifilide, borreliosi),
    • immuno-mediata (ad es. angiite del sistema nervoso centrale, malattia di Wegener, poliarterite nodosa, neurosarcoidosi, malattia di Behçet)
  • Tumori (intracranici, intraspinali)
  • Trombosi di seni / vene cerebrali
  • Stratificazione di vasi intracranici (intradurali)
  • Angiopatia amiloide
  • Malattia di Moyamoya
  • Terapia anticoagulante
  • cocaina

SAH traumatico

Le emorragie subaracnoide traumatiche si verificano in circa 1/3 dei pazienti con grave trauma cranico. Le cause sono rotture di arterie e vene corticali, vene comunicative, così come emorragie da contusioni o emorragie intraparenchimali che sono penetrate nello spazio subaracnoideo.

Tuttavia, nel caso di lesioni traumatiche più leggere o più moderate, oltre ad altri focolai traumatici (ad esempio contusioni), può svilupparsi SAH.

Sintomi e segni di emorragia subaracnoidea

I seguenti sintomi sono caratteristici principalmente per SAH aneurismatica:

  • Insorgenza acuta di cefalea da grave a intensa ("mal di testa che non ho mai avuto prima")
  • Circa il 25% dei pazienti alla soglia di una SAH aneurismatica sviluppa sanguinamento "segnalazione" con cefalea a breve termine;
  • pseudomeningitis
  • Disturbo di coscienza
  • Vomito / nausea, disturbi autonomici Perdita della funzione del nervo cranico e altri deficit neurologici.

Le emorragie subaracnoidee sono classificate nella scala di Hunt e Hess o usano la classificazione della World Federation of Neurosurgeons (VFNH).

Problemi / Complicazioni di SAH

  • Compromissione della coscienza
  • L'aggravamento dei deficit neurologici (dovuto, per esempio, a edema cerebrale, ischemia secondaria, disturbi della circolazione del liquido cerebrospinale)
  • Convulsioni epilettiche (fino al 10% dei pazienti)
  • Emorragie ripetute con SAH aneurismatico (4-6% durante le prime 24 ore, 40% durante le prime tre settimane)
  • Vasospasmi con ischemia secondaria (ritardo neurologico ischemico tardivo); di solito a partire dal 3 ° giorno, vasospasmi sintomatici = un deficit neurologico che riappare (presente nel 20-50% dei pazienti con SAH); i vasospasmi sintomatici sono associati a circa il 10% di mortalità.
  • Disturbi della circolazione del liquido cerebrospinale con idrocefalo - fino al 25% dei pazienti (anche durante periodi prolungati)
  • Disturbi cardiopolmonari: aritmie (tachicardia / bradicardia), ischemia cardiaca, insufficienza cardiaca, edema polmonare nella fase iniziale (parecchie ore dopo la comparsa), che dura per diverse settimane
  • Squilibrio elettrolitico: sindrome da perdita di sali cerebrali e insufficiente secrezione della sindrome dell'ormone antidiuretico, nonché disturbi della regolazione nervosa umorale del bilancio idrico ed elettrolitico → iponatremia clinicamente rilevante in circa un terzo dei pazienti
  • Complicazioni durante e dopo la terapia con aneurisma:
    • ritaglio: stenosi vascolare con una clip, trombosi, rottura della nave
    • sovrapposizione a spirale: perforazione dell'aneurisma (circa 2-8%), occlusione della nave portatrice (circa 3-5%), rottura e dislocazione o migrazione delle spirali (circa 1-5%), ricorrenza di emorragia da non completamente (120 cm / sec. o un aumento di Vmax> 50 cm / s per 24 ore) dipende dallo specialista che conduce lo studio, dall'errore angolare, dalla specificità di circa il 50-60%
    • L'ecografia transcranica del duplex dipende dall'esaminatore.
    • Angiografia TC, perfusione CT, signor angiografia, signor perfusione - "istantanea", potenziali rischi durante il trasporto; richiede personale qualificato; prima di tutto, i metodi visivi "funzionali" non sono sufficientemente valutati.
    • Misura dell'ossigenazione cerebrale, del flusso sanguigno cerebrale, della microdialisi: metodi laboriosi, in parte sperimentali

    Trattamento dell'emorragia subaracnoidea

    I pazienti con SAH nella fase iniziale richiedono un monitoraggio continuo (coscienza, stato neurologico, parametri del sistema cardiovascolare, temperatura, parametri di laboratorio, monitoraggio giornaliero dai 2/3 del metodo Doppler transcranico).

    L'emorragia nello spazio subaracnoideo è la malattia principale, quindi il trattamento delle complicanze correlate all'emorragia influenza in modo significativo l'esito. Il trattamento dell'aneurisma è importante per la profilassi secondaria, ma rappresenta solo uno degli elementi della terapia generale.

    Misure terapeutiche conservative per la SAH (aneurismatica)

    • Prevenzione della trombosi: calze antitrombotiche, fisioterapia passiva; Attenzione: la terapia con eparina può causare emorragie secondarie.
    • Abbassare la febbre a temperature> 38,5 ° C
    • Trattamento per l'iperglicemia
    • Prevenzione dei picchi di pressione intracranica durante tentativi, vomito, tosse -> riposo a letto, antimymetics, lassativi; con una forte tosse a volte antitosse e durante l'aspirazione del muco di muco e mucolitici (ad esempio, ACC)
    • Terapia del dolore e sedazione: è necessaria un'analgesia adeguata, costante o intermittente (a intervalli regolari) con l'uso di periferiche (ad esempio, paracetamolo, metamizolo) e / o analgesici centrali (oppiacei). L'eccitazione e le condizioni dolorose possono essere associate ad aumenti pronunciati della pressione sanguigna e ad un aumentato rischio di riemorragia. Attenzione: troppa sedazione rende difficile la valutazione clinica.
    • Terapia per l'ipertensione: i parametri significativamente più elevati della pressione arteriosa nel caso di un aneurisma non trattato possono essere associati ad un aumentato rischio di ri-sanguinamento. In caso di ipotensione arteriosa, al contrario, vi è il pericolo di una diminuzione della perfusione con ischemia secondaria in aree in cui l'autoregolazione si è interrotta. La terapia con pressione arteriosa è raccomandata solo per gravi crisi ipertensive e deve essere selezionata in base ai singoli indicatori della pressione arteriosa disponibili prima della SAH, così come alle malattie associate e all'età del paziente. Per prevenire una bassa perfusione cerebrale, si raccomanda sempre di abbassare la pressione con attenzione, usando farmaci ben controllati (per esempio, urapidil per via endovenosa, bloccanti dei recettori beta).
    • Terapia dei disturbi cardiaci: principalmente durante le prime 48 ore, si osservano spesso disturbi del ritmo cardiaco, alterazioni dell'ECG (ad esempio, cambiamenti nel segmento ST, blocco AV), elevati livelli di enzimi cardiaci e limitazione della funzione di pompaggio del cuore fino a edema polmonare ed insufficienza cardiaca completa.. Poiché i cambiamenti sono di solito transitori e dopo alcuni giorni dovremmo aspettarci un recupero, è consigliabile effettuare prima la terapia sintomatica.
    • Terapia dello squilibrio di liquidi ed elettroliti: dopo SAH, si sviluppa spesso un significativo abbassamento di sodio con ipovolemia. Per prevenire una diminuzione della perfusione cerebrale, dovresti sempre cercare di raggiungere la normovolemia. Si consiglia inizialmente di applicare infusioni isotoniche di cristallo: fabbisogno giornaliero: -30 ml / kg di peso corporeo → per esempio, 2,5-3,5 l di soluzione di NaCl allo 0,9%. Lo scopo del liquido dovrebbe corrispondere al bisogno individuale (ad esempio, una diminuzione dell'insufficienza cardiaca, un aumento della febbre [circa 500-1000 ml per 1 ° C di aumento della temperatura]). L'osservazione viene effettuata monitorando i parametri cardiovascolari (ECG, pressione arteriosa, CVP, secondo le indicazioni del sistema PiC-CO, catetere dell'arteria polmonare), nonché il bilancio idrico (→ cateterismo della vescica).

    Attenzione: i parametri della pressione arteriosa possono aumentare con complicazioni (ad esempio, reemorragia, pressione intracranica), nonché nel caso di dolore.

    In caso di squilibrio elettrolitico, si prescrive la sostituzione orale e / o endovenosa di elettroliti assenti, si riducono i diuretici, si modifica la composizione delle infusioni se necessario, tenendo conto del deficit di elettroliti (ad esempio soluzioni di sale ipertoniche), il monitoraggio di laboratorio viene eseguito quotidianamente.

    • Prevenzione dell'ischemia secondaria nella SAH aneurismatica - terapia vasospasica: nimodipina: secondo lo stato attuale della ricerca, solo la nimodipina è raccomandata per la prevenzione del vasospasmo orale (6x60 mg / 24 ore per tre settimane dal momento della diagnosi). L'effetto della nimodipina per via endovenosa non è completamente giustificato ed è irto, soprattutto, con il rischio di un calo di pressione con il pericolo di una diminuzione della perfusione cerebrale. Tuttavia, nonostante il fatto che la cosiddetta terapia "ZG" (emodiluizione: emoglobina> 10 g / dl, ematocrito 30-35%, infusioni colloidali, ipervolemia: infusioni cristalloidi di 3000-10000 ml / 24 ore, ipertensione: pressione arteriosa media > 70 mm Hg) è ripetutamente raccomandato e applicato nel caso di vasospasmi confermati. Non ci sono studi completi in cui sia stato dimostrato il chiaro vantaggio di questa terapia nel trattamento del vasospasmo e nella prevenzione dell'ischemia secondaria.

    La terapia endovascolare non risponde al trattamento di vasospasmo o pazienti con grave primaria, che è impossibile da malattie cardiache di erogare la terapia con nimodipina in centri speciali, tra cui la dilatazione a palloncino, iniezione intra-arteriosa di sostanze vasodilatatori come il calcio-antagonisti, la papaverina (studi evidence-based non sono disponibili, gap complicazioni occlusione, separazione della nave, emorragia, provocazione di sanguinamento dall'aneurisma).

    • Idrocefalo Therapy: Come disturbi della circolazione liquore in circa il 30% dei pazienti sviluppa entro i primi tre giorni, devono essere rigorosamente monitorati, e alla conferma di idrocefalo con aumento della pressione endocranica e sintomi clinici associati dimostrato esterno liquore retrazione (NVB - drenaggio ventricolare esterno). Secondo la testimonianza di NVD impostata prima dell'intervento, da allora a volte è necessaria la terapia con anticoagulanti (ad esempio dopo stenting).

    In circa V * pazienti, l'idrocefalo si verifica con un ritardo di diverse settimane e la velocità del suo sviluppo non dipende dalla terapia effettuata (sovrapposizione di un'elica o ritaglio).

    • Trattamento delle convulsioni convulsive: la terapia anticonvulsivante è indicata solo dopo il primo attacco convulsivo. La terapia antiepilettica preventiva non è indicata.

    Interventi chirurgici / interventistici per SAH aneurismatica:

    Considerato l'alto rischio di reemorragia nella fase iniziale di SAH dopo la rottura dell'aneurisma, il trattamento deve essere effettuato entro le prime 72 ore (prima dell'inizio del vasospasmo). Le indicazioni per la terapia e la scelta del trattamento (spirale o ritaglio) dipendono dalla posizione, dalle dimensioni, dalla forma e dalla morfologia dell'aneurisma. La decisione dovrebbe essere presa congiuntamente da neuroradiologi e neurochirurghi esperti.

    Manca il razionale per il trattamento ideale dell'aneurisma (clipping neurochirurgico o spirale endovascolare). Nello studio ISAT e Cochrane Review, il risultato migliore nei pazienti con una rottura di un aneurisma intracerebrale è stato mostrato dopo la terapia della bobina rispetto all'handshake neurochirurgico. Va notato che in questo studio, il trattamento è stato effettuato solo nel caso di fratture di piccoli aneurismi con collo stretto (senza l'utilizzo di dispositivi aggiuntivi, quali stent, palloncino) in modo che questi risultati non possono essere estrapolati per il trattamento di aneurismi in generale. Per lungo tempo (6-14 anni), non vi era alcuna differenza significativa nei risultati tra i due metodi di trattamento, tuttavia, la probabilità di ri-sanguinamento nei pazienti dopo l'installazione dell'elica era leggermente superiore.

    Favorevole percentuale occlusione spirale osservato principalmente le piccole aneurismi (2 :. 1 Inoltre, piuttosto a favore della terapia endovascolare (se aneurismi sacciformi) mostrano in generale un rischio operativo superiore, localizzazione nel flusso vertebrobasilare distribuito vasospasmo e tentativi falliti di clipping.

    Con aneurismi più grandi (> 10 mm) con un collo largo rispetto alla nave che porta il vaso, così come aneurismi e aneurismi parzialmente trombizzati nella regione del ramo multiplo, dovrebbe essere prevista una frequenza relativamente bassa di occlusioni durante la terapia endovascolare.

    Molto piccoli aneurismi (90% di occlusione principale tramite una spirale. Tuttavia, nelle dinamiche nel 20% dei casi dopo l'installazione dell'elica marcata riapertura dell'aneurisma con la necessità di ri-trattamento nel 10% dei casi. La percentuale massima riapertura dimostrare aneurisma dimensioni> 10 mm. In uno studio nel 2011 Dopo un anno di installazione, il trattamento ripetuto degli aneurismi era necessario solo nel 3% dei casi.

    La decisione sul trattamento per l'aneurisma dovrebbe sempre essere individualizzata, poiché dipende dai fattori caratteristici del paziente (ad esempio, età, malattie associate), nonché dalla posizione, dalle dimensioni e dalla morfologia dell'aneurisma.

    Terapia SAA senza aneurisma

    La terapia di un SAH non neurovisivo dipende principalmente dalla causa dell'emorragia. Non ci sono raccomandazioni terapeutiche specifiche, quindi la terapia conservativa, in particolare, viene alla ribalta. La somministrazione di nimodipina nel trattamento della SAH non neurovisiva non è raccomandata.

    prospettiva

    Nonostante il miglioramento delle modalità terapeutiche, circa il 50% dei pazienti con SAH muore entro i primi 28 giorni, con circa il 25% dei pazienti che muoiono prima di entrare in ospedale. La previsione, da un lato, dipende dal danno primario.

    La prognosi peggiore è per i pazienti con coma primario. D'altra parte, complicazioni secondarie, come l'ischemia come risultato di spasmi vascolari, o disturbi nella circolazione del liquido cerebrospinale, possono portare a ulteriori danni. Circa il 30-50% dei pazienti affetti può vivere da soli un anno dopo la SAH. Oltre alle carenze motorie e del linguaggio, i pazienti spesso soffrono di disturbi cognitivi e affettivi, nonché di problemi all'udito e all'olfatto.

    Emorragia subaracnoidea (SAH)

    emorragia subaracnoidea (SAH) - è una delle varianti di ictus emorragico associati alla penetrazione di sangue tra i aracnoideo (aracnoidei) e morbidi membrane cerebrali.

    Fattori di rischio per emorragia subaracnoidea

    • Questa condizione può svilupparsi a qualsiasi età, ma è più comune nel periodo da 40 a 70 anni.
    • Sesso femminile
    • Appartenente alla razza negroide.
    • Fumo.
    • Alcol.
    • Sovrappeso.
    • Mancanza di controllo o correzione insufficiente dell'ipertensione arteriosa.
    • Accettazione di anticoagulanti.

    Cause di emorragia subaracnoidea

    L'emorragia aneurismatica rappresenta l'80% di tutti gli SAH, è il risultato della rottura di un aneurisma sacciforme alla base del cervello. Gli aneurismi sono considerati una malattia acquisita, ma spesso c'è una inferiorità geneticamente determinata della parete vascolare; 0,4-2,5% dei casi di aneurisma - il risultato di un'infiammazione nella parete dell'arteria; aneurismi stratificanti e traumatici rappresentano meno dell'1% dei casi.

    Nel 10% dei casi, la malformazione artero-venosa è la causa dell'emorragia non-eurysmal; 5% - cause rare come dissezione dell'arteria, intossicazione, anemia falciforme, terapia anticoagulante, trauma; nel 5% dei casi, la causa non è stata stabilita.

    • aneurismi arteriosi e artero-venosi;
    • arterite;
    • malattie del sistema sanguigno;
    • anomalie dello sviluppo vascolare;
    • cambiamenti vascolari nell'ipertensione, aterosclerosi;
    • malattie infettive tossiche;
    • neoplasie maligne;
    • lesioni.

    Classificazione dell'emorragia subaracnoidea

    • Secondo il grado di emorragia: limitato (all'interno di un lobo), esteso massiccio (più di un lobo), multiplo.
    • Per localizzazione: convessa, basale, spinale.
    • Secondo il ritmo di sviluppo: acuto, subacuto (ore, giorni).
    • Secondo il grado di coinvolgimento delle strutture cerebrali: SAH e subdurale, subpiale, parenchimale, emorragia ventricolare.
    • Per origine: aneurismatico e non euristico.
    • Sul meccanismo dell'evento: traumatico e spontaneo (tutti gli altri).

    Fasi di emorragia subaracnoidea

    (indipendentemente dal motivo)

    1. Emorragia nello spazio subaracnoideo e diffusione del sangue attraverso il sistema degli spazi dei liquori.

    2. Coagulazione del sangue nel liquido cerebrospinale, che porta al blocco delle vie del liquido cerebrospinale, aumento dell'ipertensione da liquido cerebrospinale e formazione di idrocefalo interno.

    3. La lisi di coaguli di sangue in una resa di prodotti CSF vasoattivi (prostaglandine, catecolamine, serotonina, angiotensina, emoglobina e prodotti di decomposizione di fibrina) che causano spasmo delle fibre muscolari lisce dei vasi e quindi arteriopatia costrittiva-stenotico (CSA).

    I - contrazione delle cellule muscolari lisce;

    II - ispessimento dello strato intima-media, rugosità della membrana elastica interna, danno endoteliale, trombosi delle arterie;

    III - necrosi di elementi muscolari lisci, ispessimento fibrocellulare intimale.

    Il grado di vasospasmo (CSA) in base al grado di restringimento della nave:

    stenosi moderata - diminuzione del diametro del vaso del 20-25%;

    stenosi pronunciata - diminuzione del diametro del vaso del 50-75%;

    Stenosi critica: diminuzione del diametro del vaso superiore al 75%.

    Il debutto clinico dell'arteriopatia costrittiva-stenotica si riferisce a 4-7 giorni dopo l'emorragia subaracnoidea. La gravità massima delle modifiche è osservata entro 10-13 giorni.

    Sintomi di emorragia subaracnoidea

    mal di testa intenso appare all'improvviso ( "esplosione nella testa", "colpo alla testa"), inizialmente diffusa, e qualche tempo dopo accentuato di più nella zona del collo, collo, cingolo scapolare; accompagnato da nausea, vomito, non portare sollievo, fotofobia.

    Le preoccupazioni espresse caratteristici del paziente, spesso - coscienza alterata di stordimento al coma, segni meningei sviluppano per 3-12 ore. Possono verificarsi convulsioni epilettiformi. sintomi neurologici focali non sono tipici, ma possono sviluppare paresi del nervo oculomotore (aneurisma della arteria comunicante posteriore), l'afasia e emiparesi (con componente parenchimale), abducens paresi bilaterale (con un aumento di ipertensione intracranica). I sintomi focali indicano lo sviluppo di arteriopatia costrittiva-stenotica.

    Un esame obiettivo: ipertermia, brady- o tachicardia, aumento della pressione sanguigna.

    La gravità della condizione dei pazienti con emorragia subaracnoidea è determinato in conformità con la scala W.Hunt, R.Hess e la scala della Federazione Mondiale of Neurological Surgeons.

    Scala di gravità SAK (W.Hunt, R.Hess)

    Il grado di danno determina la tattica di gestione del paziente con questa patologia. I pazienti le cui condizioni corrispondono ai gradi I - III sono soggetti a trattamento chirurgico, IV - V gradi - al conservatore.

    Scala di gravità della World Federation of Neurosurgeons (WFNS)

    "**" - aneurisma inesploso diagnosticato

    Sintomi di vari tipi eziologici di SAH

    Quando l'emorragia subaracnoidea aneurismatica distingue periodi:

    2. prodromica - locale o "emicrania" mal di testa, vertigini, può essere accompagnata da fotofobia, vomito, diplopia, visione offuscata e la coscienza, a breve torcicollo.

    3. emorragica - sconfitta II, III, V, VI coppie FSK, disturbi del linguaggio transitori, la sensibilità, convulsioni o di stato con sintomi piramidali transitori sindrome clinica sfenoidale a fessura, un attacco ischemico transitorio. disturbi ipotalamici: disturbi vasomotori (pelle chiara, aumento della pressione sanguigna, tachicardia, ipertermia, dispnea, un vasospasmo totale), catabolico (iperglicemia, azotemia), neurodistrofici (papule, blister, macerazione, ulcere, ulcere da decubito, cachessia nell'ultima 2-3 settimane di malattia).

    Il periodo emorragico ha 3 fasi:

    1) il primo - i primi tre giorni dopo l'emorragia aneurismatica,

    2) schierato - fino a 1 mese dopo emorragia aneurismatica;

    √ con un decorso compensato del periodo emorragico, i complessi patologici dei sintomi regrediscono e il paziente si riprende;

    Con il decorso subcompensato si verifica un danno cerebrale organico persistente;

    √ con flusso scompensato, si sviluppano cambiamenti irreversibili strutturali multiorgano che portano alla morte.

    4. Il periodo di recidiva di emorragia subaracnoidea.

    5. Periodo residuo o post-emorragico.

    Diagnosi differenziale dell'emorragia subaracnoidea

    Condotto con un numero di malattie del sistema nervoso:

    • trombosi venosa cerebrale,
    • violazione della circolazione spinale,
    • osteocondrosi cervicale con sindrome cervicale,
    • emicrania,
    • stati sincopali, epilessia,
    • Tumori del SNC (xantocromia nel liquido cerebrospinale),
    • sinusite.
    • meningoencefalite (eruzione bollosa in SAH).

    Le variazioni dell'ECG sotto forma di onda T ampia e profonda negativa possono richiedere l'esclusione di infarto miocardico acuto.

    Tale modello elettrocardiografico è associato al rilascio di catecolamine, che influenza lo stato del flusso sanguigno coronarico. Il più spesso i cambiamenti focali sull'ECG in emorragia subaracnoidea sono osservati all'età di 50-55 anni.

    Diagnosi di emorragia subaracnoidea

    • Dopplerografia transcranica;
    • Puntura lombare con lo studio del CSF, che ha una colorazione rosa o xantocromica durante SAH;
    • Tomografia computerizzata;
    • L'angiografia a risonanza magnetica viene utilizzata per rilevare malformazioni artero-venose e aneurismi.

    La valutazione del modello di neuroimaging è condotta su scala Fisher:

    Emorragia diffusa o

    strato verticale di sangue nel serbatoio inferiore a 1 mm

    Trattamento dell'emorragia subaracnoidea

    Trattamento conservativo

    1. Rispetto del riposo a letto

    2. Il monitoraggio della pressione sanguigna e mantenere la sua correzione del 15-20% sopra i livelli normali o dobutamina Korotrop, Analgesia (paracetamolo)

    3. Sedazione con farmaci a breve durata d'azione.

    4. Terapia anticonvulsivante dopo convulsioni.

    5. Controllo del livello di Na (pericolo di iponatriemia),

    6. Emodiluizione al 31-34% ematocrito (somministrati 5% di albumina, plasma congelato, una soluzione di glucosio 5%, soluzione salina fisiologica)

    7. Mantenimento del CVP ad un livello di 8-10 mm Hg. Art.

    8. Il calcio antagonista nimodipina tipo L riduce significativamente l'incidenza e la gravità di eventi ischemici dopo emorragia subaracnoidea. Ai fini della neuroprotezione, la prevenzione e il trattamento di vasospasmo nimodipina viene somministrato entro e non oltre il 4 ° giorno di emorragia subaracnoidea, e fino a 14 giorni di malattia. Se il trattamento chirurgico della terapia emorragia nimodipina è di almeno 5 giorni. La soluzione preparata di recente di nimodipina può essere somministrata per via intracisternale direttamente durante l'intervento chirurgico.

    Trattamento chirurgico

    Esso comprende se stesso clipping dell'aneurisma attraverso un accesso aperto, tenendo angioplastica transluminale (dilatazione a palloncino, endovascolare spasmo dei vasi) nei primi 3 giorni (tenendo conto dei fattori di rischio conto, prima dello sviluppo della vasocostrizione clinicamente significativo) o dopo 14 giorni (a partire dal momento e il permesso vasocostrizione).

    In presenza di vasospasmo cerebrale (velocità lineare BFV flusso 250 cm / sec), la crescita dei deficit neurologici trattamento chirurgico di emorragia subaracnoidea non è mostrata. Fattori prognostici negativi: la gravità dei pazienti, una grande quantità di sangue versato. Il trattamento chirurgico di pazienti con aneurismi senza discontinuità tenuta con diametro dell'aneurisma superiore a 7 mm, in presenza di CAA anamnesi, familiare predisposizione genetica.

    Prognosi per emorragia subaracnoidea

    Con lo sviluppo di CSA con ischemia, la mortalità dei pazienti con SAH aumenta di 2-3 volte. L'angiospasmo massimo si osserva con un'emorragia basale massiccia complicata dal tamponamento a cisterna. Le SAH ripetute sono osservate nel 17-26% dei pazienti e nell'80% dei casi sono fatali. Complicazioni di emorragia subaracnoidea sotto forma di idrocefalo occlusivo si sviluppano nel 27% dei pazienti.

    Regola cinque (da Charles Drake) di 5 pazienti con emorragia subaracnoidea - 2 morti, 2 sono disabili - e solo 1 non v'è alcuna recidiva di sanguinamento.

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