Derivazione ventricolo-peritoneale come trattamento per l'idrocefalo

Questa malattia è una specialità: neurochirurgia

1. Che cos'è lo smistamento ventricolo-peritoneale?

Lo smistamento ventricolo-peritoneale è un'operazione chirurgica che consente di trattare con successo l'idrocefalo.

L'idrocefalo, comunemente noto come l'idropisia del cervello, è una malattia grave, la cui essenza è in violazione del deflusso sistematico del liquido cerebrospinale (liquido cerebrospinale), che a sua volta porta ad un aumento del volume ventricolare del cervello.

2. Metodi operativi di base

Lo smistamento ventricolo-peritoneale è stato praticato per più di cinquanta anni, essendo il principale metodo standard per eliminare virtualmente qualsiasi forma di idrocefalo. L'essenza di questa operazione è che con l'aiuto di uno speciale sistema di tubi dotati di una valvola, per portare l'eccesso di CSF nelle cavità naturali del corpo. A seconda di quale cavità è selezionata per questo, questi tipi di derivazione possono essere distinti:

• ventricolo-peritoneale (il liquido cerebrospinale entra nella cavità addominale);
• ventricolo-atriale (il liquido cerebrospinale è retratto nell'atrio destro);
• ventricolo-pleurico (il liquido cerebrospinale entra nella cavità pleurica).

Oggi, il metodo più comune di trattamento dell'idrocefalo è il metodo di smistamento ventricolo-peritoneale. Per eseguire tale operazione, il chirurgo ha l'opportunità di scegliere tra duecento varietà di sistemi di shunt attualmente esistenti.

Come già accennato, l'obiettivo principale dello smistamento ventricolo-peritoneale è la formazione di un percorso artificiale per il deflusso del liquido spinale in eccesso dal sistema ventricolare del cervello alla cavità addominale. In alcuni casi, il medico può decidere di eseguire una procedura chirurgica in modo laparoscopico minimamente invasivo, vale a dire senza ricorrere alle ampie incisioni della parete addominale anteriore - questo aiuta a ridurre il rischio di lesioni agli organi interni situati nella cavità addominale e abbreviare il periodo di riabilitazione del paziente.

3. Tipi di sistemi di shunt

Abbiamo già detto che la medicina moderna ha un intero arsenale di vari sistemi di shunt: ce ne sono più di 200 tipi. Tutti i modelli di shunt dotati di valvole possono essere divisi in tre tipi a seconda della portata, o, in altre parole, del livello di pressione CSF.

I sistemi di shunt con valvole di una determinata pressione presentano una certa complessità per il chirurgo, poiché un errore nella selezione dei parametri del sistema di shunt può portare al drenaggio di liquidi sia eccessivo che insufficiente.

Questo problema può essere risolto con sistemi di smistamento non comparsi tanto tempo fa e dotati di valvole programmabili. La complessità dell'installazione di un tale sistema non è praticamente diversa da un'operazione simile, durante la quale viene installato un sistema con una valvola di una data pressione. Lo "zest" della valvola programmabile è che è dotato di un dispositivo anti-sifone, progettato per la possibilità di controllo a distanza del livello di drenaggio e della pressione intracranica del paziente.

Shunt di varie localizzazioni. 1. shunt ventricolo-peritoneale (HPS):

1. shunt ventricolo-peritoneale (HPS):

A. shunt più comunemente usato al momento

B. Il catetere prossimale è di solito installato nel ventricolo laterale.

2. shunt ventricolare-atriale (VAS) ("shunt vascolare"):

A. collega i ventricoli del cervello attraverso la vena giugulare con la vena cava superiore; si chiama ventricolo-atriale, poiché la fine del catetere si trova dall'area dell'atrio destro

B. è il metodo di scelta se ci sono anomalie nella cavità addominale (interventi chirurgici estesi, peritonite, obesità significativa, nei neonati prematuri che hanno avuto enterocolite necrotica, in seguito ci possono essere problemi con HSP, ecc.)

C. Una lunghezza del sistema più breve comporta una caduta di pressione distale più piccola e un effetto sifone più piccolo rispetto all'HSV

3. Shunt Torkildsen:

A. bypass ventricolare nello spazio cisternale

B. usato raramente

C. è efficace solo quando acquisito GCF occlusale, perché i pazienti con GFC congenito spesso non sviluppano normali percorsi di circolazione del fluido subaracnoideo

4. misto: varie localizzazioni dell'estremità distale del sistema utilizzato in precedenza. Utilizzato se ci sono seri problemi con il posizionamento tradizionale dello shunt (es. Peritonite in HPS, SED presso TUO):

A. cavità pleurica (shunt ventricolare-pleurico): potrebbe non essere l'opzione principale, ma è un'alternativa vitale se la cavità addominale 33 non può essere utilizzata; successivamente, a causa della minaccia di un idrotorace clinicamente significativo, è necessario spostare l'estremità distale del sistema. È raccomandato solo per i pazienti> 7 anni

B. colecisti

C. uretere e vescica: i disturbi elettrolitici si verificano a causa della perdita di urina

5. Shunt lumbo-peritoneale (LPS):

· Solo con GCF in comunicazione: principalmente con pseudo-tumori cerebrali o fistola liquida 34; utile in situazioni in cui i ventricoli sono piccoli

· All'età di> 2 anni, si preferisce il posizionamento percutaneo con l'ago Touhi

6. shunt cistico o subdurale: tra la cavità di una cisti aracnoidea o idroma subdurale e, di solito, la cavità addominale

carenze/ complicazioni di vari shunt

1. può essere osservato in qualsiasi tipo:

A. ostruzione: la causa più comune di disfunzione dello shunt

o prossimale: catetere ventricolare (luogo più comune)

o distale: frequenza 12-34% 35. Si verifica con un catetere peritoneale per HPS (vedi sotto), con un catetere arterioso per il TUO

B. disconnessione alla giunzione o rottura ovunque

D. erosione del sistema attraverso la pelle, di solito solo in pazienti debilitati (specialmente nei neonati prematuri con la testa allargata e la pelle assottigliata da SCF cronico, che giacciono su un lato della testa a causa di un cranio allargato). Può anche essere un'indicazione di un'allergia al silicone (vedi sotto)

E. crisi epilettiche (solo in shunt ventricolari): nel primo anno dopo l'installazione dello shunt, il rischio di convulsioni ≈5,5%, che dopo 3 anni si riduce a ≈1,1% 36 (NB: questo non significa che gli shunt siano la causa di tutti questi attacchi). Il rischio di convulsioni può essere maggiore con cateteri frontali rispetto a quelli parieto-occipitali

F. è un conduttore per esami extraneurali per alcuni tumori (ad esempio, medulloblastoma); il rischio sembra essere piccolo 37

G. Allergia al silicone 38: Raro (se esiste). Può sembrare un'infezione da shunt con danni all'integrità della pelle e formazione di granuli fungini). CSF è prima sterile, ma può essere infettato in seguito. Può richiedere la personalizzazione di un sistema speciale che non contenga silicone (ad es. Dal poliuretano)

2. HPS:

A. Le ernie inguinali sono osservate nel 17% (spesso gli shunt sono installati in un momento in cui il processo vaginale non è ancora stato chiuso) 39

B. La necessità di allungare il catetere mentre cresce: può essere evitato usando un catetere lungo (vedere pagina 616)

C. ostruzione del catetere peritoneale:

o potrebbe essere più comune se ci sono dei fori per le fessure ("valvole scanalate") all'estremità del catetere a causa dell'occlusione con un omento o frammenti di detriti dal sistema 35

o cisti peritoneale (o pseudocisti) 40: solitamente la sua insorgenza è associata a un'infezione, ma può anche derivare da una reazione al talco da guanti chirurgici. In rari casi, potrebbe essere necessario differenziare l'accumulo di liquido cerebrospinale dall'urina in pazienti con allentamento di una vescica sovrastampata (ad esempio, con una vescica neurogena). Il fluido può essere aspirato attraverso la pelle e analizzato per l'urea e la creatinina (non dovrebbero essere presenti nel liquido cerebrospinale)

o pronunciate aderenze peritoneali: ridurre la superficie per assorbimento del liquido cerebrospinale

o offset dell'estremità del catetere

· Durante l'intervento: ad es. Nella fibra preperitoneale

· Man mano che il tubo cresce, potrebbe saltare fuori dall'addome

E. peritonite a seguito di infezione da shunt

F. migrazione dell'estremità del catetere

o perforazione degli organi interni 42: lo stomaco 43, la vescica, ecc., si osserva più spesso quando si usano vecchi tubi con una parete rinforzata con una spirale (Raimondi)

o attraverso l'apertura 44

G. ostruzione dell'intestino (rispetto alla perforazione): raramente

H. ascite liquoroso

I. volvulus 46

J. Strangolamento dell'intestino: si verifica solo quando una estremità addominale del catetere si rompe quando si tenta di tirare il sistema attraverso un'incisione sulla testa (in questa situazione si consiglia una laparotomia esplorativa immediata) 46

K. smistamento in eccesso: più probabile che con il TUO. Alcuni autori raccomandano LPS per comunicare GTF (vedi p. 188)

3. TUA:

A. Quando il bambino cresce, il sistema richiede un allungamento ripetuto.

B. alto rischio di infezione e setticemia

C. in caso di malfunzionamento della valvola (raramente osservato) è possibile l'iniezione retrograda di sangue nei ventricoli

D. shunt emboli

E. Complicanze vascolari: perforazione, tromboembolismo, microembolismo polmonare possono causare ipertensione polmonare 47 (frequenza ≈0,3%)

4. LPS:

A. Se possibile, non dovrebbe essere usato nei bambini in crescita, a meno che non sia possibile installare un catetere nel ventricolo (ad esempio, ventricoli collassati), perché:

o nei bambini la laminectomia causa la scoliosi nel 14% dei casi 48

o vi è il rischio di progressiva invasione delle tonsille cerebrali (malformazione di Chiari I) 49 fino al 70% dei casi 50,51

B. È più difficile controllare lo smistamento in eccesso quando si verifica (una speciale valvola orizzontale-verticale aumenta la resistenza in una posizione verticale, vedi sotto)

C. Difficile accesso all'estremità prossimale per una revisione o una valutazione della permeabilità (vedere PF Assessment, p.617)

D. Flusso di liquido cerebrospinale attorno al catetere

E. irritazione della colonna lombare (radicolopatia)

F. difficile regolare la pressione

G. Disfunzioni bilaterali del 6 ° e 7 ° FSM come risultato di uno smistamento eccessivo

H. alta incidenza di aracnoiditi e aderenze

Data di inserimento: 2015-09-18 | Visualizzazioni: 997 | Violazione del copyright

Smistamento ventricolo-peritoneale

Idrocefalo - una malattia formidabile, accompagnata da un aumento del sistema ventricolare del cervello, causato da una violazione del normale deflusso del liquido cerebrospinale (CSF), o squilibrio nel processo di formazione e riassorbimento.

Attualmente, vengono utilizzati diversi tipi di operazioni di smistamento di liquori, a seconda del tipo di idrocefalo. Il metodo di trattamento più comune e generalmente accettato è la tecnica dello shunt ventricolo-peritoneale (HSV), mirata a creare un ulteriore percorso di "workaround" per il deflusso del liquido cerebrospinale dal sistema ventricolare del cervello. A tale scopo, possono essere utilizzate più di 200 varietà di sistemi di shunt attualmente noti.

Indipendentemente dalle sfumature tecniche dell'operazione, il risultato finale dell'HPS è la creazione di un deflusso artificiale del liquido cerebrospinale dai ventricoli dilatati nella cavità addominale. In alcuni casi, al fine di ridurre il rischio di lesioni agli organi addominali, in presenza di aderenze dopo precedenti operazioni addominali, è possibile utilizzare tecniche laparoscopiche.

Indipendentemente dai modelli, tutti i sistemi di valvole shunt sono suddivisi in tre tipi principali, a seconda del livello di pressione del liquore o, in altre parole, del "throughput". La scelta della pressione ottimale per un particolare paziente è sempre la pietra angolare nel raggiungimento dell'effetto terapeutico desiderato, poiché la selezione sbagliata del sistema può portare a insufficiente o, al contrario, eccessivo drenaggio del liquido cerebrospinale.

Un aiuto significativo nella risoluzione di questo problema è stato l'emergere di moderni sistemi di shunt con valvole programmabili. Tecnicamente, questa operazione non differisce in modo significativo dallo smistamento ventricolo-peritoneale standard. Il segreto risiede in uno speciale dispositivo anti-sifone nella valvola shunt con la possibilità di controllare a distanza il grado di drenaggio e, di conseguenza, la pressione intracranica del paziente.

Durante la sua permanenza in ospedale, il medico iniziale esegue la selezione iniziale del livello di pressione richiesto. Tuttavia, al fine di ottenere un effetto terapeutico ottimale, possono essere necessarie diverse visite ripetute dal medico per correggere e selezionare il "throughput" necessario. Questo fattore è limitante per i pazienti non residenti che vivono a grande distanza dalla clinica.

Questa operazione viene eseguita nel trattamento dell'idrocefalo.

Altre operazioni

Anche nel trattamento delle operazioni di idrocefalo vengono eseguite:

Shunt ventriculo peritoneale

1. Preparazione preoperatoria per idrocefalo. Prima dell'operazione, i pazienti sono mostrati per eseguire un esame ecografico degli organi addominali per pianificare l'installazione della parte distale del sistema di shunt.

Non è richiesta una preparazione preoperatoria speciale.

2. Anestesia. Anestesia endotracheale combinata con sufficiente rilassamento muscolare.

3. La posizione del paziente sul tavolo operatorio. Sul retro, con la testa girata di 30 ° nella direzione opposta all'intervento.

4. Fasi di smistamento ventricolo-peritoneale di idrocefalo.
4. 1. Puntura e drenaggio del corno anteriore del ventricolo laterale. Effettuare un'incisione lineare del cuoio capelluto nella proiezione del punto di Kocher (2 cm anteriormente alla sutura coronarica e 2 cm verso l'esterno dalla sutura sagittale). Dopo la scheletrizzazione dell'osso imporre un foro del mulino. La dura madre viene aperta con un'incisione punteggiata dopo la coagulazione. Il catetere ventricolare sul mandrino produce la puntura del corno anteriore del ventricolo laterale. La traiettoria della puntura deve essere perpendicolare alla linea condizionale che collega i passaggi uditivi esterni. La profondità di inserimento del catetere è di 5 cm. Dopo aver ricevuto CSF, il catetere viene fissato nel foro di taglio del periostio.

4. 2. Installare il sistema di deviazione delle valvole. Nella regione dell'orecchio, sul lato della puntura ventricolare, nella proiezione del meato uditivo esterno, viene praticata un'incisione arcuata lunga circa 3 cm. L'osso sottostante è scheletrico. L'estremità distale del catetere ventricolare viene condotta sull'area dell'incisione dell'orecchio sotto la pelle con l'aiuto di uno stiletto proveniente dall'area del foro del mulino. Quest'ultimo è collegato alla valvola del sistema di shunt, che viene posizionato sull'osso nella proiezione del canale uditivo esterno.

4. 3. Tenendo il catetere cardioperitoneale nella cavità addominale. Due ulteriori incisioni cutanee fino a 1 cm di lunghezza sono realizzate nella regione sopraclaveare sul lato della puntura ventricolare e nella proiezione del processo xifoideo. Sotto la pelle con l'aiuto del mandrino, passare il catetere peritoneale dal luogo di installazione della valvola (regione dell'orecchio) alla parete addominale anteriore. L'estremità prossimale del catetere è collegata all'estremità distale della valvola del sistema di shunt. Pompare la valvola e verificare il funzionamento del sistema: il CSF dovrebbe provenire dall'estremità distale del catetere peritoneale.
4. 4. Immersione di un catetere peritoneale nella cavità addominale.

Un insufflatore di protossido di azoto viene inserito nella cavità addominale da una puntura paraumbilicale. Pneumoperitoneo è stato creato. Da una puntura nella regione iliaca destra, sotto il controllo del laparoscopio endovideo, una lunga pinza viene inserita nella cavità addominale. Attraverso una puntura alla base del processo xifoideo, una estremità distale del catetere peritoneale viene inserita lungo la guida. Quest'ultimo viene catturato con una clip e posizionato sulla superficie diaframmatica del lobo destro del fegato. Controllare il funzionamento dello shunt pompando la pompa della valvola. Strumenti rimossi. L'emostasi. Stretta chiusura della ferita.

La modifica dello smistamento ventricolo-peritoneale è lo smistamento ventricolare. Le fasi di perforazione ventricolare e l'installazione della valvola con questo metodo di impianto sono identiche a HPS. Una caratteristica di questa operazione è di condurre un catetere cardioperitoneale sulla superficie anteriore del collo, dove viene preparata la vena facciale (ramo della vena giugulare esterna). Dopo che la vena è stata espulsa, quest'ultima viene aperta con un'incisione a punti attraverso la quale l'estremità distale del sistema di smistamento è immersa nell'appendice atriale destra sotto il controllo a raggi X.

Bypass ventricolare

Per l'inserimento di un catetere ventricolare nella maggior parte dei casi viene utilizzato buco del collo. Alcuni autori preferiscono un foro frontale (al punto Kocher), citando la bassa frequenza di blocco del catetere nel plesso coroideo in questo caso (questo è discutibile). L'uso di cateteri a petalo (specificamente progettato per impedire al plesso coroideo di avvicinarsi ai fori del catetere) è stato deludente perché la frequenza delle occlusioni del plesso coroideo era ancora più elevata e inoltre, questi cateteri possono essere fissati in modo così saldo che non possono essere rimossi senza un significativo rischio di sanguinamento).

Affinché il sistema non si trovi direttamente sotto la linea di incisione cutanea, viene utilizzata un'incisione a forma di "J" rovesciata (con questo vi è il rischio di divergenza dei bordi della pelle e viene creata un'ulteriore barriera per l'infezione che penetra nel sistema vicino). Quando viene installato uno shunt, il CSF deve essere inviato per la semina, poiché nel ≈ 3% dei casi il CSF è già infetto.

Se è necessario utilizzare un adattatore vicino alla clavicola, quando viene posizionato sotto la clavicola, il rischio di disconnessione del sistema è maggiore rispetto a quello che si trova sopra l'adattatore.

Nei bambini piccoli, la parte intraperitoneale del catetere, tenendo conto della loro ulteriore crescita, dovrebbe essere di almeno 30 cm (con una lunghezza totale di 120 cm peritoneale, è stata osservata una minore frequenza di revisioni legate alla crescita dei bambini, senza un aumento significativo della frequenza di altre complicanze). L'entrata del catetere nella cavità addominale è etichettata con una clip d'argento in modo che la parte restante del catetere possa essere valutata negli scatti successivi (più importante per i bambini in crescita).

I tagli distali nel catetere distale possono contribuire al rischio di ostruzione distale ed è probabile che questa parte del catetere debba essere tagliata. Non utilizzare cateteri con filo interno, poiché questo è associato ad un aumento significativo del rischio di perforazione degli organi interni. Questi cateteri sono stati proposti per prevenire l'attorcigliamento, ma questo non è un problema per gli shunt moderni.

Una possibile opzione è un'incisione verticale laterale a e sopra l'ombelico. I seguenti strati dovrebbero essere definiti per non confondere il tessuto adiposo preperitoneale con l'omento e per errore non posizionare la fine dello shunt nello spazio preperitoneale:

1. tessuto adiposo sottocutaneo

2. foglio anteriore della fascia della fascia retto

3. fibre del muscolo retto dell'addome: devono essere divise verticalmente.

4. fascia posteriore del muscolo retto dell'addome

5. fibra preperitoneale (in alcuni casi può essere molto sviluppata, ma nella maggior parte dei casi è quasi assente)

6. peritoneo (di solito strettamente saldato sul retro della fascia della fascia del retto)

Shunt ventricolo-peritoneale, appuntamenti postoperatori (per adulti)

1. posizione orizzontale a letto (per evitare uno smistamento eccessivo e l'eventuale SDH)

2. se il catetere distale è nuovo o è stata eseguita una revisione, il paziente non deve essere alimentato fino a quando non sia stato ripristinato il rumore intestinale (di solito almeno 24 ore, a causa della minaccia di ostruzione intestinale dopo la manipolazione del peritoneo)

3. radiografia dell'intero shunt (immagini del cranio nelle proiezioni frontali e laterali, immagini del torace e dell'addome), per poterle confrontare in futuro (alcuni chirurghi producono queste immagini direttamente dopo l'operazione, perché in alcuni casi può essere necessaria la revisione dello shunt immediatamente, per esempio, quando un catetere ventricolare viene inserito nel corno temporale)

Installazione di shunt ventricolo-atriale

Per rilevare una vena facciale comune (OLV), un'incisione obliqua viene praticata sul collo lungo il bordo anteriore del muscolo che si spezza a livello dell'angolo mandibolare o immediatamente sotto di esso (l'OLV può trovarsi entro ≈ 2 cm sotto questo punto). Tagliare il muscolo cervicale sottocutaneo, OLV trovare al posto del suo afflusso nella vena giugulare interna (VJV) a livello dell'osso ioide. Un catetere atriale viene inserito nell'OLV e fissato in esso con l'aiuto di una legatura affidabile nel punto di afflusso nel VNV. Se l'OLV non è adatto per il cateterismo, allora il catetere viene inserito direttamente nel VNV. Per fare questo, prima metti un punto per la borsa sul muro, poi apri e inserisci un catetere.

Utilizzato negli adulti (può essere usato nei bambini). Puntura di VNV sul bordo anteriore del muscolo dello sterno con l'introduzione di un catetere lungo il filo guida secondo il metodo di Seldinger. La posizione della guida è controllata mediante fluoroscopia. Quindi l'introduttore introduce il francese 13 e il dilatatore lungo la guida, piega il conduttore a valle dalla pelle e lo estrae (nei bambini è possibile utilizzare l'introduttore # 7 francese con lyumbo-peritoneale un catetere con Ø esterno 1,5 mm come catetere atriale distale). Il catetere atriale viene tagliato in base alla parte curva della guida e inserito attraverso l'introduttore. Ancora una volta, la posizione della punta distale del catetere deve essere controllata (ad esempio, inserendo HF durante la fluoroscopia). Quindi, una piccola incisione cutanea viene effettuata sul sito di puntura in modo che il catetere possa essere tenuto.

La posizione della punta distale

La posizione ideale è l'estremità distale del catetere nella vena cava superiore (SVC) vicino all'atrio destro. Grazie al flusso sanguigno turbolento, il rischio di coaguli di sangue si riduce qui. La punta del catetere può passare nell'atrio destro, ma non oltre la valvola tricuspide. Un certo numero di metodi sono stati proposti per controllare la posizione ottimale della punta del catetere:

1. Definizione di una punta del catetere su e / su RGC a livello di T6-8 nell'adulto. In un bambino in crescita, la punta iniziale del catetere è impostata su ≈ T10. Con questo metodo possibili errori associati con raggi X obliqui

2. determinare la posizione della punta del catetere come descritto sopra, quindi sotto il controllo del CV contenente iodio iniettato in fluoroscopia per chiarire la sua posizione nella SVC

3. riempire il catetere con PR o 3% p-ra NaCl e usarlo come elettrodo per ECG. Quando il catetere si muove nell'atrio, l'onda P dal basso diventa bifasica. Quando ci si avvicina alla valvola tricuspide, c'è una forte deviazione verso l'alto. Alcuni autori raccomandano prima di spostare il catetere in avanti fino a quando l'onda P raggiunge il valore massimo, e quindi lo tira indietro di 1-2 cm.

4. riempire il catetere con PR eparinizzato e misurare la pressione man mano che progredisce. La punta del catetere dovrebbe essere direttamente vicina al punto in cui è registrata la caratteristica della curva delle fluttuazioni della pressione atriale.

5. utilizzo e / o ecocardiografia

In un bambino in crescita, la posizione dello shunt è monitorata da radiografie annuali. Se la punta del catetere è superiore a ≈ T4, il catetere deve essere allungato o lo shunt trasferito a quello ventricolo-peritoneale.

Installazione dello shunt ventricolo-pleurico

Fai un'incisione orizzontale con una lunghezza di 3 cm immediatamente sotto la ghiandola mammaria nella linea medio-clavicola. Tagliare la fibra s / c, la fascia profonda, il muscolo pettorale. I muscoli intercostali esterni ed interni sono sezionati lungo il bordo superiore della parte inferiore di 2 costole esposte. L'installazione di un divaricatore intercostale autoserrante consente l'accesso. La pleura parietale è esposta, sotto la quale si vede la pleura viscerale muoversi durante la respirazione. La pleura viene aperta solo dopo che il catetere s / c viene posizionato direttamente nella ferita. L'anestesista deve trattenere il respiro del paziente, quindi aprire la pleura e, quando il polmone si abbassa, introdurre un catetere lungo 20-40 cm nella cavità pleurica. Se il foro nella pleura si adatta al catetere in modo allentato, applicare una sutura assorbibile 4-0. La sutura viene stretta dopo che l'anestesista gestisce la manovra di Valsalva, quindi lo strato di muscoli profondi viene suturato. L'installazione di drenaggio pleurico non è richiesta. Subito dopo l'operazione, effettuare il controllo RGC.

Shunt ventriculo peritoneale

Dalla metà del ventesimo secolo, uno dei metodi più comuni di trattamento di idrocefalo è uno shunt ventricolo peritoneale che riduce la pressione endocranica aumenta a causa di malassorbimento o deflusso di liquido cerebrospinale nel cervello.

L'essenza dell'operazione è che lo shunt ventricolo-peritoneale è installato, che devia l'eccesso di liquido cerebrospinale nella cavità addominale. Lo shunt ha tre parti:

• catetere ventricolare;
• valvola;
• catetere addominale.

Un catetere ventricolare è un tubo flessibile e cavo che presenta delle aperture per l'ammissione di CSF nei ventricoli del cervello sotto pressione. Successivamente, il liquore entra nella valvola. Le moderne valvole hanno diverse velocità di trasmissione del liquido cerebrospinale, che consente al neurochirurgo osservatore di controllare il volume del fluido che passa attraverso la valvola.

A seconda della struttura della valvola, gli shunt possono essere classificati:

• valvole regolatrici di pressione;
• valvole a pressione controllata.

In ogni caso, uno specialista seleziona il suo sistema, a seconda del tipo di idrocefalo, dell'età del paziente, della presenza di patologia concomitante. Ad esempio, i sistemi a bassa pressione sono raccomandati per il trattamento dell'idrocefalo disfunzionale.

Oggi, i neurochirurghi preferiscono utilizzare sistemi di shunt con dispositivi a valvola programmabili, che consentono di modificare la pressione sulla valvola da remoto utilizzando speciali dispositivi di calibrazione.

Smistamento ventricolo-peritoneale

Lo smistamento ventricolo-peritoneale è la chirurgia più preferita per l'idrocefalo cerebrale. L'intervento stesso consiste in diverse fasi:

• Puntura e drenaggio del ventricolo laterale, in particolare del corno anteriore.
• Il medico installa un sistema di shunt preselezionato.
• Un catetere cardioperitoneale viene somministrato per via sottocutanea.
• Il catetere distale è immerso nella cavità addominale.
• Controlla il funzionamento del sistema.
• La chiusura della ferita è in corso.

In presenza di moderne attrezzature e neurochirurgo altamente qualificato, tale operazione richiede 1,5-2 ore. Con un sistema correttamente selezionato, la probabilità di complicanze postoperatorie è minima.

Vedi anche:

Ventricolo smistamento peritoneale: il prezzo dipende da molti fattori, incluso il tipo di derivazione stessa. Il costo approssimativo dello smistamento ventricolo-peritoneale (senza il costo dei materiali di consumo) nella rete dell'Open Clinic:

Idrocefalo (smistamento ventricolo-peritoneale)

RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute, Ministero della sanità della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2014

Informazioni generali

Breve descrizione

Idrocefalo (da Dr.-grech.ὕδωρ - Acqua e κεφαλή - testa), edema cerebrale - una malattia caratterizzata da eccessivo accumulo di liquido cerebrospinale nel sistema ventricolare del cervello come risultato della sua difficoltà di movimento dal sito di secrezione (ventricoli cerebrali) al sito di assorbimento in il sistema circolatorio (spazio subaracnoideo) - idrocefalo occlusivo, o come risultato di assorbimento alterato - idrocefalo di assorbimento. Si trova anche l'idrocefalo ipersecretorio, causato dall'eccessiva produzione di liquido cerebrospinale.

I. PARTE INTRODUTTIVA

Nome del protocollo: idrocefalo (smistamento ventricolo-peritoneale).
Codice di protocollo:

Codice (i) ICD-10:
Q03.0 - Malformazione congenita dell'acquedotto
Q03.1 - Atresia delle aperture di Magendie e Lushki
Q03.8 - Altro idrocefalo congenito
Q03.9 - Idrocefalo congenito, non specificato
G91.1 - Idrocefalo ostruttivo
G94.0 - Idrocefalo per malattie infettive e parassitarie
G94.1 - Idrocefalo per malattie tumorali

Data di sviluppo del protocollo: 2014.

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
HIV - virus dell'immunodeficienza umana
IDA - anemia da carenza di ferro
ELISA - dosaggio immunoenzimatico
TAC: tomografia computerizzata
MRI - Risonanza magnetica
KLA: conteggio emocromocitometrico completo
OAM - analisi delle urine
TMO - dura madre
Ultrasuoni - ultrasuoni

TBI - trauma cranico
ECG - elettrocardiografia
Echo-KG - ecocardiografia
Echo EG - Echoencephalography
EEG - elettroencefalogramma

Categoria del paziente: bambini.

Utenti del protocollo: neurochirurghi, neuropatologi.

classificazione

Classificazione clinica [1]

Secondo la presenza di un messaggio tra le cavità dei ventricoli del cervello e lo spazio subaracnoideo:

Idrocefalo segnalato Questa forma della malattia comporta la libera comunicazione degli spazi portatori di liquidi - lo sviluppo della patologia è associato a una violazione del normale rapporto tra processi di riassorbimento e produzione di liquori.

Idrocefalo chiuso (occlusivo). La malattia si sviluppa come risultato della separazione di percorsi licciosi a diversi livelli. Se occlusione si verifica a livello dell'apertura interventricolare, vi è un'espansione di un ventricolo laterale. Occlusione a livello III ventricolo porta ad espansione di entrambi i ventricoli laterali, e occlusione a IV ventricolo e l'acquedotto cerebrale (forma triventikulyarnaya) provoca l'espansione e ventricolo laterale III. Se l'occlusione si verifica a livello di una grande cisterna occipitale, l'intero sistema ventricolare del cervello si espande;

Idrocefalo exvacua. È una conseguenza della riduzione del volume di parenchima cerebrale, avvenuta a causa di atrofia in condizioni patologiche del SNC, che sono accompagnate da modificazioni atrofiche (malattia di Alzheimer, malattia di Creutzfeldt-Jakob), o in invecchiamento (norma fisiologica). Questa forma di idrocefalo non è vero, poiché non è dovuta a liquorodynamics deteriorate, come conseguenza del riempimento del liquido cerebrospinale di spazio "libero" all'interno del cranio.

Accumulo primario di liquore:

• Idrocefalo generale - idrocefalo con accumulo di liquido cerebrospinale nei ventricoli e nello spazio subaracnoideo.

Operazioni di smistamento del cervello: ventricoli con idrocefalo; arterie per ischemia e altre indicazioni

Lo smistamento è il nome comune per le operazioni che comportano la creazione di percorsi aggiuntivi per il movimento di fluidi biologici. Sono eseguiti con l'aiuto di impianti, che creano opportunità di circolazione. Lo smistamento del cervello è diviso in due tipi: il ripristino del flusso sanguigno e una diminuzione del volume del liquido cerebrospinale. Queste sono operazioni difficili con un alto rischio di complicazioni. Ma danno ai pazienti la possibilità di una vita e uno sviluppo completi normali.

Shunt sotto l'idrocefalo, la cisti o il tumore al cervello

L'idrocefalo è un eccessivo accumulo di liquido (CSF) nelle cavità cerebrali mozga.Ona può essere esterna (spazio subaracnoideo colpiti), le interne (ventricoli sono interessati) o generale / misto (influenzate dalla uno e l'altro). I ventricoli sono le cavità interne del cervello, le cui pareti producono un liquido speciale, liquido cerebrospinale, che serve a nutrire gli strati profondi del cervello. Lo spazio subaracnoideo separa gli strati del midollo.

con l'idrocefalo (a destra), l'eccessivo consumo di liquidi provoca un aumento della pressione nel cranio

Secondo il tipo di messaggio dei ventricoli del cervello e dello spazio subaracnoideo, l'idrocefalo può essere aperto (il messaggio viene salvato) e chiuso o occlusivo (il messaggio è rotto). È nel secondo caso che lo smistamento è necessario.

È particolarmente importante eseguire l'operazione il prima possibile in caso di idrocefalo congenito, poiché porta a un serio ritardo nello sviluppo, che sarà difficile correggere in seguito. La decisione di operare sui neonati dovrebbe essere presa dai genitori, questa opzione può essere raccomandata a loro solo dopo aver confermato la diagnosi con TC o RM. A volte è possibile cavarsela con una terapia conservativa - quando il processo procede lentamente, il medico informa i genitori della possibilità di tale trattamento.

Una cisti è un'espansione o una cavità piena di liquido. La tecnica per il suo drenaggio è simile all'installazione di shunt per idrocefalo. L'operazione è raramente utilizzata a causa dell'alto rischio di infezione. A volte il deflusso del liquido cerebrospinale installando uno shunt è necessario per i tumori cerebrali che sono accompagnati da ipertensione - un aumento della pressione intracranica.

Il tumore può anche causare, insieme all'ischemia, traumi e infezioni, la causa dell'idrocepalo adulto. Viene anche trattata prontamente installando uno shunt. Ciò consente ai pazienti in quasi il 100% dei casi di tornare al lavoro o migliorare significativamente la loro qualità di vita.

Tipi di operazioni

Nella moderna pratica neurochirurgica, sono possibili le seguenti opzioni per lo shunt del cervello per l'idrocefalo:

• La formazione della parencefalia. Questo tipo di intervento è una combinazione del ventricolo e dello spazio subaracnoideo. È di breve durata a causa della fusione della fistola formata.
• Ventrikulotsisternotomiya. La parete ventricolare è perforata e viene creato un messaggio tra esso e le cisterne basali (estensioni dello spazio subaracnoideo). Infatti, l'operazione assomiglia molto alla precedente, ma consente di ottenere un effetto più duraturo Il messaggio viene ripristinato utilizzando un tubo in PVC sottile.
• L'istituzione di shunt di liquori. In questa forma di realizzazione, la posizione dello shunt non è limitata al cervello, ma colpisce il cuore, la cavità addominale, la vescica, ecc. Sono tali operazioni che vengono eseguite più spesso, poiché hanno un effetto relativamente prolungato. Tale shunt è caratterizzato dalla presenza di una valvola che si apre solo quando la pressione intracranica raggiunge un determinato parametro predeterminato. Questa tecnica verrà descritta in dettaglio di seguito.

esempio di smistamento ventricolo-peritoneale

Tecnica di

L'operazione viene eseguita in anestesia generale. Il paziente è coperto con fogli ad eccezione del sito di incisione. Tutte le aree soggette a intervento chirurgico sono trattate con preparazioni asettiche. Il chirurgo incolla il percorso medico dello shunt con un film trasparente medico.

Il catetere può essere installato nella parte non cerebrale (quando si usa la cavità addominale) o nei ventricoli del cervello (quando si utilizza la sacca cardiaca). Dopo la sua fissazione, il chirurgo taglia il percorso dello shunt nel tessuto sottocutaneo. Viene portato al cervello attraverso il foro di trapanazione.

complicazioni

Il rischio di effetti indesiderati dopo l'intervento chirurgico è abbastanza grande. La necessità di intervenire nuovamente nel primo anno dopo lo smistamento si verifica nel 20% dei casi. Quasi la metà dei pazienti subisce numerose operazioni per tutta la vita.

Le complicazioni più comuni sono:

1. Disfunzione meccanica - cioè, la cessazione dell'effettivo funzionamento dello shunt. Si verifica sia a causa di cambiamenti naturali nel corpo (con la crescita di un bambino che ha subito un intervento chirurgico, allungamento e un canale artificiale è necessario), e come risultato di processi adesivi, infiammatori, neoplastici o insufficiente qualificazione del chirurgo. La complicazione richiede la sostituzione dello shunt.
2. L'infezione. Può verificarsi come una esacerbazione del processo infiammatorio del cervello o come conseguenza dell'infezione. Nel 90% dei casi, l'agente eziologico è il batterio Staphylococcus. Per la profilassi, gli antibiotici sono necessari per qualsiasi infiammazione, inclusa la carie. Il trattamento conservativo ha raramente successo, molto spesso è necessario rimuovere lo shunt e, dopo aver eliminato l'infezione, installarne uno nuovo.
3. Disfunzione idrodinamica A volte il sistema di shunt non fornisce una normale pressione nei ventricoli del cervello. Questo può essere risolto solo sostituendo la valvola. In rari casi, i ventricoli si modificano patologicamente, regrediscono, assumono la forma di una fessura. Anche un piccolo salto porta a nausea, vomito, vertigini. Il trattamento è poco promettente.
4. Ematoma subdurale. Questa è un'emorragia tra le membrane del cervello. Il più spesso si sviluppa in pazienti anziani (più di 60 anni). L'ematoma nella maggior parte dei casi non ha sintomi e si risolve da solo. Se il quadro clinico è sfavorevole, viene eseguito il drenaggio e la sostituzione o la riprogrammazione della valvola a una pressione più elevata.

Video: un dottore su come smistare il cervello per l'idrocefalo

Smistamento dei vasi sanguigni (arterie) del cervello

testimonianza

I candidati per la chirurgia sono le seguenti categorie di pazienti:

• Persone con insufficiente afflusso di sangue al cervello. Questo può essere determinato mediante risonanza magnetica, TC, angiografia o scansione duplex sullo sfondo di sintomi caratteristici (rumore alla testa, emicrania, deterioramento della memoria, riduzione delle prestazioni).
• Persone con lesioni dell'arteria carotide interna. Questo può essere aneurisma, tumore, aterosclerosi, non rispondente ad altre terapie.
• Persone con tumori alla base del cranio.
• Pazienti con blocco o stenosi dell'arteria intracranica.

aterosclerosi, occlusione dell'arteria cerebrale - un'indicazione tipica per lo smistamento

Prepararsi per la chirurgia

Il medico curante informa il paziente su tutte le possibili conseguenze e ottiene il suo consenso scritto all'operazione. Prima dello smistamento sarà necessario superare i test standard (urina, sangue, ECG, fluorografia).

Una settimana prima dell'operazione, dovresti interrompere l'assunzione di qualsiasi farmaco steroideo, fumo e alcol, perché aumentano il rischio di sanguinamento durante le manipolazioni con i vasi sanguigni. La mattina prima della procedura dovresti astenermi dal mangiare, tutti i farmaci prescritti devono essere lavati con una piccola quantità di acqua.

Alla vigilia dello smistamento è importante fare una doccia igienica e lavarsi la testa due volte. Prima dell'operazione, è necessario rimuovere tutte le decorazioni, le unghie finte, le ciglia e le protesi rimovibili. L'infermiera rasa i capelli dalla parte della testa che sarà sottoposta a trapanazione. A volte richiedono una rimozione completa. Prima dell'operazione, è necessario calmarsi e sintonizzarsi per ottenere un risultato positivo.

Metodi di operazione

L'essenza di questa operazione è di creare una soluzione per il sangue quando la nave è bloccata. Un'arteria invalicabile (occlusiva) o ristretta (stenotica) è collegata attraverso un saltatore-anastomosi con uno sano. Di conseguenza, stanno emergendo nuovi percorsi per il sangue e viene ripristinata la nutrizione del cervello.

A seconda della normale velocità del flusso sanguigno della nave interessata, ci sono due tipi di operazioni:

esempio di creazione di un bypass dell'arteria cerebrale da una vena

Cucire nell'area di una grande vena o arteria. Per escludere il rigetto dopo l'intervento chirurgico durante lo smistamento, usare le stesse navi del paziente. Se una grande arteria è interessata, il chirurgo taglia un frammento dalla grande vena safena della gamba o dall'arteria radiale / ulnare del braccio per questo scopo. Lo shunt è cucito nella nave colpita in due punti: sopra e sotto l'ostacolo. L'altra estremità viene eseguita per via sottocutanea attraverso un foro di trapano praticato nel cranio e collegato al collo con l'arteria carotide.

Corso di operazione

Lo smistamento dei vasi cerebrali viene eseguito in anestesia generale e dura circa 3 ore. Dopo l'azione dell'anestetico, la testa del paziente è fissata rigidamente o liberamente posizionata sul lato opposto del paziente. Quanto segue è la selezione dell'arteria donatrice. Il chirurgo fa un'incisione lungo il suo percorso e rimuove completamente la nave o eccita la parte necessaria, cucendo i bordi.

Il prossimo stadio si svolge direttamente nel cervello. Il chirurgo pratica una parte del cranio e lo rimuove temporaneamente. Dopodiché, apre e spinge il rivestimento del cervello verso la posizione dei vasi danneggiati. L'arteria viene pinzata con il vaso del donatore al microscopio. Sono inoltre fissati con clip temporanee. Dopo aver controllato il flusso di sangue usando il contatto Doppler. In assenza di perdite, le clip vengono rimosse.

Il chirurgo cuce la dura madre, ritorna al punto del lembo dell'osso. È riparato con cuciture, piatti. Quando si utilizza un recipiente per il cuoio capelluto, il chirurgo può modificare la forma del lembo con le pinze per impedire la compressione. Successivamente, pelle e muscoli vengono suturati. La superficie è trattata con antisettico e sigillato.

Periodo postoperatorio

Dopo la cessazione dell'anestesia del paziente, vertigini, dolore e mal di gola possono disturbare. Ha bisogno di essere preparato per il fatto che lo staff medico gli chiederà costantemente di muovere il dito o il piede, per nominare gli oggetti mostrati. È importante! Ciò potrebbe causare qualche inconveniente, ma è necessario monitorare le condizioni del paziente. È permesso alzarsi il secondo giorno. Con uno stato di salute soddisfacente e buoni risultati della tomografia, viene estratto un estratto dopo 7-8 giorni dall'intervento.

A casa nelle prime 2-4 settimane è necessario abbandonare il sollevamento pesi, qualsiasi lavoro, incluso il lavaggio e il lavaggio. Forse la nomina di farmaci anti-infiammatori anticonvulsivanti e non steroidei. Dopo alcune operazioni, la vita dovrà prendere disaggregati (acido acetilsalicilico e altri).

Finché il chirurgo non valuta le condizioni del paziente come stabili, non deve tornare al lavoro o guidare un'auto. L'alcol non dovrebbe essere assunto fino al completamento del trattamento. Durante il periodo di recupero, è utile camminare con un graduale aumento della distanza e un ritmo lento.

complicazioni

Ci sono tre complicazioni più comuni dopo lo smistamento del cervello:

• Stroke. È una conseguenza del lavoro scorretto del chirurgo (bloccaggio delle arterie) o della formazione di un coagulo di sangue nei vasi.
• Epilessia. È causato da un improvviso flusso di sangue in certe parti del cervello. Di conseguenza, si sviluppano edema e convulsioni.
• Trombosi shunt.

Costo dello smistamento

L'idrocefalo può essere trattato gratuitamente, tale assistenza deve essere fornita al paziente. L'appello alle cliniche private dipende esclusivamente dai suoi desideri. Il prezzo può variare da 15.000 a 150.000 rubli. Quando si esegue la procedura secondo la politica OMS, il paziente può utilizzare lo shunt libero o acquistarlo in modo indipendente.

Lo smistamento di vasi cerebrali viene effettuato secondo la quota, cioè prima viene ricevuto da alcune categorie di cittadini dopo la conclusione della commissione medica. Il prezzo varia da 15.000 a 70.000 rubli.

Recensioni dei pazienti

Quando i vasi di smistamento, i pazienti, di regola, sono ben consapevoli delle loro condizioni e sono grati ai medici. È estremamente importante seguire le raccomandazioni del medico: questa è la principale garanzia di uno stato stabile.

Dopo il trattamento chirurgico dell'idrocefalo, i pazienti lasciano un'ampia varietà di recensioni, soprattutto quando si tratta di un bambino. Molti si trovano di fronte al requisito di una mazzetta, atteggiamento rude del personale con trattamento gratuito. Questo diventa un grande trauma per i pazienti e mina la loro fiducia nella medicina ufficiale.

Lo smistamento è un'operazione complessa con varie conseguenze. Ma con una serie di malattie, solo dà ai pazienti la possibilità di una vita normale.

Problemi di shunt

La diagnosi neurochirurgica è di solito richiesta in pazienti con shunt CSF per una varietà di sintomi. I "problemi" associati agli shunt includono in genere uno o più dei seguenti elementi:

1. smistamento insufficiente
2. infezione
gli articoli 1 e 2 coprono la maggior parte dei problemi
3. smistamento eccessivo: ventricoli collassati, SDG, ecc.
4. convulsioni
5. problemi associati al catetere distale
A. peritoneale
B. atriale
6. danno alla pelle sopra il sistema: un'infezione o reazione allergica al silicone

Indicazioni per la puntura di uno shunt o dispositivo che fornisce l'accesso al ventricolo (ad esempio, il serbatoio di Ohmai):

1. analisi del CSF
A. Chiarimento dell'infezione da shunt
B. Citologia: ad esempio, con PNEO per il rilevamento di cellule maligne nel liquido cerebrospinale
C. rimozione del sangue: per esempio, con emorragia intraventricolare

2. valutazione del funzionamento dello shunt
A. misurazione della pressione
B. studi di contrasto:
1) l'introduzione di KV (ioduro o isotopo) nella direzione prossimale
2) introduzione del CV nella direzione distale

3. come misura temporanea che garantisce la funzione del sistema quando occlude la sua estremità distale

4. somministrazione di farmaci
A. AB: infezione con shunt o ventricolite
B. Farmaci CT (antitumorali)

5. Se un catetere è installato in una cisti tumorale (che non è tipico di smistamento):
A. rimozione periodica del fluido accumulato
B. somministrazione del farmaco radioattivo p-ra (solitamente fosforo) per gli effetti sul tumore

Ogni puntura dello shunt è associata al rischio di infezione. Con cautela, questo rischio può essere ridotto al minimo.

1. Radersi la pelle
2. trattarlo con una soluzione di ioduro di povidone x 5 min
3. utilizzare un ago da 25 aghi con una "farfalla" o anche meno (l'ago non da calibro è l'ideale): per le forature ordinarie, l'ago può essere inserito solo in quei siti di derivazione specificatamente progettati per questo

La sequenza delle misurazioni della pressione, vedi tabella. 8-2.

Tabella. 8-2. La sequenza di azioni durante la puntura dello shunt

Istruzioni per il paziente

È necessario che tutti i pazienti con GCF e i loro familiari conoscano quanto segue:

1. segni di malfunzionamento dello shunt o sua infezione

2. non pompare lo shunt a meno che non sia consigliato per qualsiasi motivo.

3. uso profilattico di AB: raccomandato nelle seguenti situazioni (obbligatorio per il TUO, ma a volte consigliato per gli altri):
A. procedure dentali
B. esame strumentale della vescica: cistoscopia, CMG, ecc.

4. È necessaria una valutazione periodica della condizione del sistema, inclusa la posizione della sua estremità distale nei bambini in crescita.

Nei bambini, la frequenza di interruzione del funzionamento degli shunt durante il primo anno dopo la loro installazione è ≈17%.

Le violazioni possono essere causate da uno o più dei seguenti motivi:

1. blocco (occlusione)
A. Possibili cause di occlusione:
1) occlusione del plesso vascolare
2) fusione a causa di depositi di proteine
3) sangue
4) cellule (infiammatorie o tumorali)
5) dopo l'infezione
B. sito di blocco
1) blocco dell'estremità ventricolare (più comune): di solito a causa del plesso vascolare, così come il risultato di aderenze gliale, sangue intraventricolare
2) blocco della parte centrale del sistema (valvole, adattatori, ecc., Il filtro tumorale può essere ostruito da cellule tumorali, l'ACS può chiudersi a causa della pressione di vari tessuti sottocutanei sovrastanti)
3) blocco della fine distale
C. Scollegamento, attorcigliamenti o rotture del sistema ovunque: Nel tempo, gli elastomeri siliconici usati per fare calcificazioni e rotture cateteri, diventano più duri e più fragili, che possono portare alla loro coalescenza con il tessuto sottocutaneo. L'impregnazione del bario può accelerare questo processo. Il tubo spesso si rompe intorno alla clavicola, probabilmente a causa dei suoi movimenti, è esposto a una maggiore esposizione

Reclami e sintomi con uno smistamento insufficiente

Reclami e sintomi sono causati da GCF acuta e includono:

1. reclami in aumenti acuti di ICP
A. G / B
B. T / P
C. diplopia
D. sonnolenza
E. atassia
F. nei neonati: apnea e / o bradicardia; irritabilità
G. convulsioni: l'emergere di nuovi sequestri, aumentati quelli vecchi; problema del controllo delle crisi

2. Sintomi in elevazione acuta di ICP
A. paresi dello sguardo verso l'alto ("il sintomo del sole al tramonto", vedi Sindrome di Parino
B. Paresi del nervo abduttivo: localizzare erroneamente il sintomo
C. Limitazioni del campo visivo o cecità
D. gonfiore del capezzolo del nervo ottico (di età inferiore ai 2 anni è raro)
E. Nei neonati: una primavera rigonfia, vene della pelle gonfie

3. gonfiore attorno al tubo shunt: causato dalla perdita del CSF lungo il tubo

4. cambiamenti cronici: la dimensione del cerchio occipitale frontale è superiore alla curva media (fino alla chiusura delle suture)

Valutazione del sistema per manovre inadeguate

1. Anamnesi ed esame clinico dovrebbero essere diretti ad accertare la presenza dei suddetti reclami e sintomi; Inoltre, dovresti considerare:
A. le cause dell'installazione iniziale dello shunt (mielomeningocele, gli effetti della meningite, ecc.)
B. Data dell'ultima revisione dello shunt e delle sue cause
C. disponibilità di dispositivi aggiuntivi nel sistema (ad esempio ACS, ecc.)
D. per i bambini: circonferenza della testa occipitale frontale. Segna il suo valore sul programma standard (se il bambino ha già il suo programma, quindi usalo)
E. molla di primavera di acqua (se è ancora aperta): normalmente la molla è morbida, pulsante, la sua tensione cambia durante la respirazione. Con un beccuccio sporgente intenso, si dovrebbe sospettare un'ostruzione; la molla sommersa può essere normale o con uno smistamento eccessivo
F. Capacità della valvola da riempire e svuotare
1) cautela: questo può esacerbare l'ostruzione, specialmente se lo shunt è occluso dal ependima a causa di uno smistamento eccessivo: controverso
2) è difficile spremere la valvola: implica l'occlusione della estremità distale
3) riempire lentamente la valvola dopo lo svuotamento (il tempo di riempimento usuale per ogni valvola è 15-30 s): implica l'occlusione dell'estremità prossimale (ventricolare)
G. Segni di CSF fuori dal tubo lungo il suo corso
H. Se nei bambini, specialmente con paralisi cerebrale e nutrizione attraverso un tubo gastrostomico, la principale lamentela è il vomito, quindi il reflusso gastroesofageo deve essere escluso.

2. Diagnostica radiografica
A. "immagine seriale dello shunt": una serie di radiografie di revisione su cui dovrebbe essere visibile l'intero shunt (per HSV, questo è il craniogramma diretto e laterale + RGC (sezioni inferiori) e / o la cavità addominale)
1) la visualizzazione a raggi X dell'intero shunt elimina la disconnessione o la migrazione della fine dello shunt; attenzione: un sistema disconnesso può continuare a funzionare a causa del deflusso di liquido cerebrospinale attraverso il canale fibroso; i seguenti dispositivi nel sistema possono essere radiotrasparenti e quindi causare sospetti di disconnessione: la parte centrale in silicone in una valvola di tipo holter
a. adattatori ("Y" - o "T" a forma di, così come dritto)
b. ACS
c. filtri tumorali
2) cercare di ottenere le radiografie precedenti più recenti per il confronto e la definizione delle interruzioni (questo è particolarmente importante per i sistemi di shunt "complessi" che hanno cateteri o complementi ventricolari o cistici multipli)
B. Nei pazienti con fontanelle aperte, il metodo diagnostico ottimale è l'ecografia (specialmente se ci sono risultati da uno studio ecografico precedente)
C. Scansione CT: se le fontanelle sono già chiuse, nel caso di un sistema "complesso", potrebbe essere necessaria una scansione TC (ad es. Bypassare la cisti)
D. RM: studio troppo costoso e lungo per la valutazione di routine dello shunt; gli elementi dello shunt sono difficili da distinguere. Tuttavia, in casi "difficili" può essere indispensabile (può mostrare assorbimento trans-dipendente di CSF, formazione di cavità, ecc.)
E. "shuntogram" se non è ancora chiaro se il sistema funzioni
F. radioisotopo
G. Utilizzo di ioduro KV: ad es. Iohexol (Omnipaque 180)

3. puntura della valvola: le indicazioni sono variabili, di solito eseguite se è prevista una revisione chirurgica o se vi è un serio sospetto di infezione

4. revisione dello shunt: a volte anche dopo un esame molto approfondito dell'intero sistema di shunt, l'uno o l'altro dei suoi elementi funziona o non funziona, è quello di condurre un'operazione e controllare il funzionamento di ciascun elemento separatamente. Anche se non vi è alcun sospetto di infezione, la semina dovrebbe essere presa da ciascun elemento remoto del sistema.

Shuntogram radioisotopico: cosiddetto. shuntografia radioisotopica.

Metodo: rasatura dei capelli e trattamento della pelle con betadine. Nella posizione del paziente sul retro, perforerai il serbatoio della valvola con un ago da 25 gage con una farfalla. Misurare la pressione e rimuovere 2-3 ml di liquido cerebrospinale. Diriga 1 ml alla coltura. Chiudere l'estremità distale del sistema usando un "lucchetto" o spingendo la valvola e inserendo un isotopo (ad esempio, per gli HSP adulti, utilizzare 1 μCy di tecnetio pertecnetato 99 m (limiti normali: 0,5-3 mCy) in 1 ml di liquido). Serbatoio a livello con residui di CSF raccolto. Se ci sono più cateteri ventricolari, è necessario esaminarli separatamente per assicurarsi che ognuno di essi sia passabile.

È necessario indagare immediatamente sulla cavità addominale con una gamma camera per escludere un'introduzione diretta nella direzione distale. Quindi viene effettuato uno studio del cranio per determinare il flusso del farmaco nel ventricolo (pervietà del catetere prossimale). Se dopo 10 minuti non viene erogato spontaneamente il farmaco nella cavità addominale, il paziente viene posto e riesaminato. Se dopo altri 10 minuti il ​​farmaco è ancora fuori, pompare la valvola. È necessario garantire la distribuzione diffusa del farmaco nella cavità addominale per prevenire la formazione di pseudocisti intorno alla punta del catetere.

Possibili complicazioni di smistamento eccessivo

1. Ventricoli caduti: compresa la sindrome ventricolare caduta
2. ipotensione intracranica
3. ematomi subdurali
4. craniosinostosi e microcefalia
5. stenosi o occlusione dell'acquedotto di Sylvian

Uno dei problemi di cui sopra è osservato nel 10-12% dei pazienti con shunt ventricolare a lungo termine per 6,5 anni dopo lo smistamento iniziale. Alcuni autori ritengono che i problemi associati all'eccessivo smistamento possano essere ridotti utilizzando la comunicazione LPS di GTF e lasciando innesti ventricolari solo per GTF ostruttiva. Lo shunt eccessivo è più comune con HPS che con YOUR, il che è spiegato dalla maggiore lunghezza dello shunt, che è → un effetto sifone più pronunciato.

Il cosiddetto sindrome di basso ICP. È molto raro I sintomi sono simili a quelli del midollo spinale G / B (associato alla posizione del corpo, passaggio in posizione supina). Sebbene di solito non si verifichino altri sintomi, a volte possono ancora essere: T / P, sonnolenza e sintomi neurologici (ad es. Diplopia, paresi di sguardo su). A volte i sintomi sono simili a quelli con ICP elevata, tranne che la condizione migliora in posizione supina. Possono verificarsi le seguenti condizioni acute: tachicardia, perdita di coscienza, altri sintomi dal tronco cerebrale dovuti allo spostamento rostrale di contenuto intracranico o basso ICP.

La causa è l'effetto sifone causato dalla colonna di fluido nei tubi del sistema di shunt quando il paziente si trova in una posizione raddrizzata. I ventricoli possono essere fessurati (come nel caso della sindrome dei ventricoli a fessura - SSC), o avere un aspetto normale. A volte, per la diagnosi di questa condizione, è necessario confermare la caduta dell'ICP quando si passa da una posizione sdraiata a una verticale. Questi pazienti possono sviluppare un'occlusione shunt e quindi saranno diversi dai pazienti con SSC.

Per i sintomi a breve termine, il trattamento di scelta può essere l'uso di un ACS. Tuttavia, i pazienti i cui sintomi di smistamento eccessivo sono in circolazione da molto tempo potrebbero non tollerare tentativi di ritorno a livelli normali di pressione intraventricolare.

1. asintomatico:
A. I ventricoli completamente crollati (a fessura) possono essere rilevati su CT in ≈3-80% dei pazienti di smistamento, la maggior parte dei quali non ha sintomi.
B. Questi pazienti possono avere sintomi non correlati agli shunt, come la vera emicrania.

2. Sindrome ventricolare di tipo cis (SCV): osservata in < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. Occlusione shunt intermittente: una scarica eccessiva del lettore porta ad una diminuzione delle pareti dei ventricoli. In questo caso, a causa dell'adesione del ependima dei ventricoli ai fori del catetere, può verificarsi un blocco dello shunt. Nel tempo, per molti di questi pazienti, i ventricoli diventano estremamente poco duttili. Pertanto, una successiva (anche minima) dilatazione porta ad un aumento della pressione e causa la sintomatologia. Tuttavia, l'espansione del ventricolo porta infine all'apertura delle aperture del catetere e alla ripresa del drenaggio (da qui i sintomi intermittenti). I sintomi possono somigliare a quelli con uno shunt mal funzionante: H / B intermittente, non associato a postura, spesso con T / P, sonnolenza, ansia, pensiero disturbato. La frequenza di SCS nei pazienti shunt è ≈2-5% 59.64. La TC e la risonanza magnetica possono mostrare segni di assorbimento transependimale.
B. completo non funzionamento dello shunt (il cosiddetto GCF normovolemico): può verificarsi, ma i ventricoli rimangono ancora fessurati come hanno perso la capacità di espandersi a causa della gliosi subependimale o secondo la legge di Laplace (il che suggerisce che l'espansione di una grande capacità richiede meno pressione dell'espansione di una piccola)
C. ipertensione venosa durante il normale funzionamento dello shunt: può verificarsi a causa dell'occlusione venosa parziale, che si verifica in molte condizioni (ad esempio, la sindrome di Crouzon a livello del forame giugulare). Di solito passa per raggiungere l'età adulta.

3. In alcuni pazienti con ipertensione intracranica idiopatica, potrebbero esserci dei ventricoli simili a fessure sullo sfondo di ICP costantemente aumentata

4. ipotensione intracranica: i sintomi possono placarsi in posizione supina

Valutazione del setto ventricolare

Se i ventricoli sono collassati, durante il pompaggio dello shunt, il serbatoio della valvola si riempie più lentamente.

Monitoraggio della pressione del CSF: attraverso il drenaggio lombare o attraverso un ago a farfalla inserito nel serbatoio shunt (utilizzando questo metodo, è possibile monitorare i cambiamenti di pressione quando si cambia posizione, ad esempio, l'aspetto della pressione negativa quando si va in posizione verticale, lo svantaggio è l'infezione). Anche gli aumenti di pressione bruschi vengono monitorati, specialmente durante il sonno.

D'altra parte, lo stato dei ventricoli in questi pazienti può essere valutato usando uno "shuntogram".

Quando si tratta un paziente con ventricoli a fessura, è necessario scoprire quale dei 4 gruppi a cui appartiene. Se questo può essere fatto, il trattamento deve essere eseguito di conseguenza a questo gruppo. D'altra parte, di solito è accettato iniziare il trattamento empiricamente come ipotensione intracranica e passare ad altri metodi in assenza dell'effetto desiderato.

Ventricoli caduti asintomatici

La maggior parte degli autori ha lasciato una transizione proattiva verso una valvola a più alta pressione o un sistema di controllo automatico. Tuttavia, queste misure possono essere giustificate se la revisione dello shunt viene eseguita per altri motivi.

L'H / B posturale come risultato dell'ipotensione intracranica (vero eccesso di drenaggio) di solito passa da solo. Se i sintomi persistono per più di 3 giorni di riposo a letto, si assumono analgesici e si tenta di utilizzare un bendaggio stretto dell'addome, è necessario controllare la pressione a cui la valvola si chiude. Se è basso, potrebbe essere necessario installare un dispositivo anti-sifone (ACS) da solo, che a sua volta aumenta la resistenza del sistema, o talvolta in combinazione con una valvola a più alta pressione.

Sindrome di Slima

I pazienti con sintomi di SSC in realtà soffrono di un aumento periodico della pressione. Se la causa è uno shunt completamente non funzionante, viene mostrata la sua revisione. Con occlusione intermittente, sono possibili le seguenti misure terapeutiche:

1. Se i sintomi si verificano subito dopo l'installazione del sistema o la sua revisione, prima devi solo guardare il paziente, perché in molti casi, i sintomi possono scomparire spontaneamente

2. revisione della parte prossimale del sistema di shunt. Potrebbe essere difficile a causa delle dimensioni ridotte dei ventricoli. Prova ad inserire un catetere lungo il percorso del vecchio canale; La lunghezza del catetere può essere più o meno dipendente dai dati dello studio preoperatorio. Alcuni autori consigliano di installare un altro shunt aggiuntivo senza rimuovere il primo

3. I pazienti possono rispondere positivamente ad una delle seguenti azioni, poiché anche un piccolo aumento dei ventricoli libera gli ingressi del catetere dall'ependima adiacente a loro (questo potrebbe non essere sempre il metodo di scelta):
A. utilizzare una valvola di pressione più alta o
B. Installazione di ACS; (secondo alcuni autori è il metodo di scelta). Descritto per la prima volta nel 1973

4. decompressione porosa, a volte con dissezione di TMT. Questo nella maggior parte dei casi (ma non tutti) porta all'espansione delle trombe temporali (un segno di aumento della pressione).